Ампутація Медичні процедури

ампутація являє собою видалення кінцівки тіла, ураженої травмою, тривалим звуженням або хірургічним втручанням. В якості хірургічного заходу ампутація застосовується для контролю болю або локалізованого патологічного процесу в кінцівці, наприклад новоутворення або гангрени. У деяких випадках процедура проводиться як профілактичний засіб при таких проблемах. Окремий випадок - це вроджена ампутація, вроджений стан, при якому перерізані кінцівки плода смуги звуження. (3)

Ампутація нижньої кінцівки є однією з найдавніших і найбільш відомих операцій, що виконуються. Вихідні хірургічні принципи, описані Гіппократом, залишаються незмінними і сьогодні. Звичайно, хірургічна техніка була вдосконалена шляхом застосування гомеостазу, анестезії та покращення періопераційних умов. (4)

Ампутація все ще розглядається як невдала терапія. Якою б не була причина ампутації кінцівки, вона не повинна розглядатися як невдале лікування. Ампутація може бути обраним методом лікування важких травм, судинних захворювань та пухлин. Пацієнти та члени сім'ї повинні знати про варіанти та мати реальні очікування щодо хірургічного прогнозу. (2)

Однією з великих труднощів для людини, яка страждає на ампутацію, є подолання психологічне клеймо що суспільство пов'язує з втратою члена. Ці люди часто розглядаються як неповні. Після операції та застосування відповідного протеза пацієнт може залишатися активним у суспільстві та підтримувати незалежний спосіб життя. (7)

Показання до ампутації

Умови кровообігу:

діабетичні інфекції стоп або гангрена (це найпоширеніші показання до ампутації)
сепсис з периферичним некрозом.

новоутворення:

ракові пухлини кісток або м'яких тканин (остеосаркома, хондросаркома, фібросаркома, епітеліоїдна саркома, саркома Юінга, синовіальна саркома, крижово-куприковий тератом, ліпосаркома)
меланома.

травма:

важкі травматичні пошкодження кінцівок, при яких їх уже неможливо врятувати
травматична ампутація (несподівана ампутація, що відбувається на місці аварії, при якій в результаті аварії кінцівка постраждала частково або повністю)
ампутація внутрішньоутробно (амніотичні смуги).

деформації:

деформації пальців або кінцівок (наприклад, фокальний проксимальний дефіцит стегна)
зайві пальці та/або кінцівки (полідактилія).

інфекція:

Спортивні виступи:

іноді професійні спортсмени можуть вибрати несуттєву ампутацію пальця для полегшення хронічного болю та порушення працездатності. (6)

Види ампутацій нижніх кінцівок

ампутація пальця
часткова ампутація стопи
дезортикуляція гомілковостопного суглоба
ампутація нижче коліна
дезартикуляція коліна
ампутація вище коліна (трансфемуральна)
Ваннове обертання (рослина перевертається і знову прикріплюється, щоб колінний суглоб використовувався як коліно)
дезартикуляція стегна
геміпельвектомія.

Види ампутацій верхніх кінцівок

ампутація пальця
ампутація п’ясткової кістки
дезартикуляція зап'ястя
ампутація передпліччя (трансрадиальна)
дезортикуляція ліктя
ампутація над ліктем (трансгумеральна)
дезартикуляція плеча
Процедура Крукенберга. (3)

Інші ампутації

Рівень обличчя:

ампутація вуха
ампутація носа (ринотомія)
ампутація язика (глоссектомія)
ампутація ока (сліпота)
ампутація зубів (видалення різців).

Багато з цих викривлень обличчя практикувались і досі практикуються в деяких частинах світу як покарання за деякі злочини та як практика тероризму населення.

Ампутація молочної залози називається мастектомія.

Ампутація статевих органів:

ампутація мошонки
ампутація яєчок (кастрація)
ампутація статевого члена (пенектомія)
Ампутація крайньої плоті (обрізання)
ампутація клітора (кліторидектомія).

Зміни та каліцтва статевих органів можуть передбачати ампутацію тканин, хоча це не потрібно внаслідок хвороби або травми.

Гемікорпорактомія

Гемікокорпоректомія (трансгенеральна ампутація, трансекція тіла) - це радикальна операція, при якій тіло нижче талії ампутується поперечно через поперековий відділ хребта. Операція видаляє ноги, статеві органи (внутрішні та зовнішні), сечовидільну систему, тазові кістки, задній прохід та пряму кишку. Це сильно калічить процедура, рекомендована лише в крайньому випадку пацієнтам із смертельними захворюваннями, такими як пухлини, остеомієліт, важкі травми. (1)

Ампутація нижньої кінцівки:

У пацієнтів із захворюваннями судин діагноз відомий, оскільки ці особи пройшли судинне дослідження та пройшли спроби реваскуляризації. Прогресуюча оклюзія дрібних судин і нейропатія призводять до гангрени пальця і розвитку точок тиску с трофічні виразки, дозволяючи бактеріям інфікувати рану і врешті-решт вторгнутися в кістку. Намагаючись врятувати кінцівку, пацієнт, ймовірно, переніс численні ампутації стопи та дебридемації, не використовуючи ноги.

Феномени Росії висхідний целюліт або постійний біль через ішемічну хворобу - загальні ускладнення.

Для пацієнтів з травмою ампутація може бути наслідком прямої трансекції кінцівки або важкого відкритого перелому з супутніми нервово-судинними ушкодженнями, які не підлягають відновленню. Кінцівка настільки важко поранена, що реконструкція менш функціональна, ніж ампутація. (2)

остеомієліт це може бути наслідком системного захворювання або відкритого перелому. Гангрена є серйозною інфекцією видів Клострідій, часто призводить до ампутації. Інфекційний міонекроз вона швидко розвивається, і пацієнти страждають від болю, сепсису та марення. При пальпації виділяються коричневі виділення і тріск у м’яких тканинах.

Стрептококовий міонекроз вона розвивається повільніше, ніж клостридіальні інфекції. У хворих на цукровий діабет часто розвиваються полімікробні інфекції, що включають газоутворюючі анаеробні грамнегативні організми.
Новоутворення зазвичай проявляються болем. Пацієнту рекомендується ампутація після дослідження пухлини і після порятунку кінцівки виключається. (5)

Передопераційна оцінка

Проблема зцілення хірургічного абатмента є проблемою, оскільки більшість ампутацій виконуються при порушеному кровообігу.

Стандартні лабораторні дослідження рекомендуються залежно від стану здоров'я пацієнта:

С-реактивний білок - маркер запалення, який вказує на інфекцію
гемоглобін А вимірює рівень оксигенації крові
низька абсолютна кількість лейкоцитів свідчить про імунну недостатність і збільшує можливість зараження
низький рівень альбуміну в сироватці крові свідчить про недоїдання та низьку здатність до загоєння ран.

Дослідження зображень:

рентгенограми страждаючий член комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія - це дослідження, що проводяться з метою виділення пухлин або остеомієліту та підтвердження близьких хірургічних країв. Сканування кісток за допомогою Th 99 Застосовується для прогнозування необхідності ампутації у людей з опіками та укусами змій або комах. Дослідження має 100% специфічність у розмежуванні життєздатних з нежиттєздатних тканин.
Доплерівське УЗД використовується для вимірювання артеріального тиску. У 15% пацієнтів із захворюваннями артерій результати хибно високі через нестисливість кальцинованих артерій кінцівок. Дослідження використовується для прогнозування загоєння абатмента, що вимагає значення не менше 70 м рт. Ст. Ішемічний індекс - коефіцієнт доплерівського тиску, випробуваний на плечовому рівні. Хірургічне значення 0,5 або вище потрібно для підтримки загоєння абатмента. (7)

Загальні принципи хірургічної ампутації

підтримувати якомога більшу довжину опорної шкіри, щоб покрити м’язи, і шов без натягу
м'язи розміщені над вирізаним кінцем кістки наскрізь міодеза (зашивання м’яза через отвори, зроблені в кістці) або наскрізь міопластика (антагоністичні м’язи та зашиті смуги разом)
нерви розрізані під напругою, проксимальніше порізу кістки в середовищі, вільному від рубців і напруги, щоб зменшити ризик нейроамелор і бути джерелом болю; велика перев’язка нервів може бути виконана, коли присутня пов’язана судина
великі артерії та вени розсікають та лігують окремо для запобігання розвитку артеріовенозні нориці і аневризма
кісткові виступи навколо дезортикуляцій видаляються або покриваються остеопериостальний трансплантат
переважно підтримувати максимально можливу довжину кінцівки. (6)

Післяопераційний догляд

Післяопераційні пов’язки та методи лікування різняться, кожен із яких має свої переваги та недоліки.

Існує 4 основних типи перев’язувальних матеріалів:

м’яка пов’язка, яка не контролює післяопераційний набряк
м'яка пов'язка з фазою тиску вимагає рівномірного розподілу тиску, щоб уникнути можливого задушення кінцівки
напівжорсткі пов’язки включають макаронні вироби, які наносять і підтримують за допомогою лікарського носка; мають ті ж переваги, що і жорсткі пов'язки, за винятком неможливості використання протеза відразу після операції
жорсткі пов'язки мають потенційну перевагу в дозріванні залишкових кінцівок, зменшенні набряків, зменшенні болю, захисті від ран та ранньої мобілізації за допомогою негайно використаного післяопераційного протеза; До недоліків можна віднести важкий доступ до рани та надмірний тиск, що призводить до некрозу рани. (4)

Через два тижні після операції ампутації починаються вправи на скорочення м’язів та прогресуючу десенсибілізацію залишкової кінцівки. Носіння протеза починається через 6 тижнів після операції, залежно від стану кінцівки та рани. Деякі пацієнти не є кандидатами на протезування через поганий баланс, слабкість або когнітивні порушення. (3)

протипоказання

Рішення про проведення ампутації часто приймається після виключення інших варіантів. Це незворотне остаточне рішення після його ініціювання. Єдиним протипоказанням до ампутації є погане самопочуття пацієнта та нездатність переносити наркоз та операцію. Однак хвора кінцівка часто є причиною погіршення здоров’я пацієнта. Видалення кінцівки необхідно для усунення системних токсинів та збереження життя пацієнта. (1)

Ускладнення ампутації

повторне відкриття рани лікується шляхом резекції; великі ділянки з оголеними м’язами та кісткою, можливо, доведеться ампутувати, укоротити і закрити без напруги.
залишковий фолікуліт кінцівок можна уникнути, якщо він присутній, він лікується пероральними антибіотиками
післяопераційний набряк може скомпрометувати загоєння ран, проблеми можна уникнути, закривши медулярний канал та міопластику
спільні контракти може виникнути через відсутність активності
фантомне відчуття кінцівки зустрічається майже у всіх пацієнтів, які страждають на ампутації, з часом вона має тенденцію до зменшення; фантомна кінцівка описується як хворобливе відчуття печіння в ампутованій кінцівці; причинами, що сприяють, є: невроми на рівні ампутації, які прилипають до шкіри, м’язів і кісток, при безпосередній стимуляції кінцевого кінця нерва тягою рухомої кінцівки; Безперервна пульсуюча артеріальна стимуляція нерва відбувається, коли нервово-судинні структури перев'язуються між собою
гетеротропне окостеніння, особливо коли пошкодження кістки поєднується з пошкодженням голови, мозок сигналізує про зростання кістки замість рубцевої тканини, зростання заважає протезу. (5)

Хірургічний абатмент

Післяампутаційне загоєння ран є проблемою, оскільки більшість процедур проводять на членах з порушенням кровообігу. шкіри це дуже важливий фактор амбулаторної працездатності і встановлює остаточний прогноз пацієнта, який переніс ампутацію. М'які тканини, що обволікають хірургічний абатмент, стають кінцевим пропріоцептивним органом для розділу між залишковими кінцівками та протезом. Для ефективної швидкої допомоги у разі ампутації нижньої кінцівки ця покривна тканина повинна складатися з достатньої маси, рухливих, не приклеєних м’язів, шкіри та підшкірної клітковини, яка може вмістити стрес всередині протеза.

Шкірні трансплантати їх іноді використовують для повного покриття рани або зменшення напруги при закритті рани. Незважаючи на те, що ампутації суглобів підтримують довжину та прикріплення м’язів, пацієнти часто мають проблеми з встановленням протеза. (2)

Неактивний залишковий біль і синдром кінцівок

Незважаючи на те, що за останні десятиліття індустрія протезування значно просунулася, біль залишається проблемою для багатьох пацієнтів, які перенесли ампутацію нижньої кінцівки. Цей біль може виникати в кістках, м’язах, нервах або шкірі. Хворобливі симптоми зазвичай призводять до значної втрати працездатності, труднощів у повсякденній діяльності та зниження здатності носити протези.

Потрібна ретельна оцінка, щоб точно визначити джерело болю. Найпростішим втручанням є відновлення операції та вкорочення кінцівки.