Анафілаксія, фізичні вправи та прийом їжі

Ви лікар ?

Саме в 1980 році Шеффер і Остін (1) описали анафілаксію, спричинену фізичними вправами (PEIA) (1), але найбільш ранні описи певної форми ПЕІА - анафілаксії, викликаної фізичними вправами та споживанням їжі (AIEPIA), зумовлені Моуліц та ін. (2) у 1979 р., Потім до Kidd et al. (3) у 1983 році ...

Приблизно за 30 років кількість зареєстрованих випадків AIEPIA значно зросла, спочатку поодинокі випадки, а потім і серії, оскільки синдром став більш відомим (4). Кількість опублікованих випадків можна оцінити більше, ніж тисячу, з імовірним заниженням, оскільки цей синдром все ще занадто часто не розпізнається. В даний час AIEPIA описана у більшості країн світу та у будь-якому віці. Запит на PubMed дозволив нам зібрати 200 посилань на статті між 1979 і 2011 роками.

Клінічна картина, яка варіюється залежно від індивіда, часто однакова у одного і того ж пацієнта: генералізована кропив’янка, набряк Квінке, бронхоспазм тощо.

Нозологічні аспекти та визначення

Стресова анафілаксія об'єднує принаймні 4 різні ситуації:
• анафілаксія, зумовлена фізичними вправами (AIEP);
• анафілаксія, спричинена фізичними вправами та прийомом їжі (AIEPIA);
• постпрандіальна анафілаксія;
• так звана ідіопатична анафілаксія, яка часто є тимчасовою структурою в очікуванні діагнозу.

PIA легко відрізнити від індукованої фізичними вправами астми (EIA) та холінергічної кропив'янки (UC) (Вкладка. 1). Поразка кропив'янки, точкоподібна під час UC (2–4 мм), велика під час PIA (10-15 мм) (1, 5, 6) (Рис. 1 і 2). AIEP, який трапляється особливо під час витривалості, слід диференціювати від основних нещасних випадків, добре відомих у спорті: гіпоглікемія, дегідратація, рабдоміоліз, ішемічна хвороба, серцеві аритмії, астма та риніт при фізичному навантаженні (7, 8), епізодична дисфункція гортані (9) (Вкладка. 1).

Під час AIEPIA симптоми анафілаксії найчастіше виникають після прийому певної їжі (до якої у пацієнта спостерігається сенсибілізація IgE-1) з наступними фізичними вправами, найчастіше інтенсивними та/або тривалими. Анафілаксія не виникає після прийому їжі або після фізичних вправ; поєднання цих двох станів необхідне для появи анафілаксії.

Вживання їжі найчастіше передує фізичним навантаженням (≥ 80%); зворотне (зусилля, а потім споживання їжі) рідше (≤ 20%).

графа 1 узагальнює історичні, але типові випадки Моліца, Кідда та Новея (1, 2, 19).

Ідіопатична анафілаксія (ШІ) не асоційована з жодним відомим та/або ідентифікуваним зовнішнім чинником запуску (11-14). У 1995 р. Паттерсон та співавт. (11) оцінив частоту ІА за допомогою анкети, надісланої всім випускникам програми підготовки стипендіатів Північно-Західного університету з алергії та імунології: за попередні 31 рік 75 алергологів спостерігали 633 випадки. За допомогою екстраполяції ці автори підрахували кількість ІА у Сполучених Штатах від 20 592 до 47 024 (в середньому 30 000) (12). Класифікація ІА є складною, що базується, зокрема, на їх симптомах та реакції на кортикостероїди (13) (Вкладка. 2).

• Фігура 1 Холінергічна кропив'янка (кисть, зап'ястя та початок передпліччя): 2-4 мм.

• Рисунок 2 Стресова кропив'янка: зливні ураження 10 мм і більше (рука і передпліччя).

Графа 1 - Три оригінальні публікації.

• Спостереження Maulitz et al. (2) залучив 31-річного марафонця, який пройшов від 50 до 130 км/тиждень в рамках своїх тренувань. Його симптоми виникали лише тоді, коли він їв двостулкових молюсків (молюсків) перед бігом. Він мав IgE-залежну сенсибілізацію та позитивний тест на гістаміноліберацію щодо цих молюсків. Після виселення з молюсків анафілаксія не повинна повторюватися.

Епідеміологія

Огляд літератури, опублікованої в 1998 році, зосередився на 150 випадках із співвідношенням статі М/Ж 1 (14). Це показало, що кількість публікацій з країн Азії з незрозумілих причин була дуже великою (14). У японському дослідженні Танаки (15) захворюваність AIEPIA, рівна нулю в яслах та яслах, становила 0,06% у початкових школах та 0,21% у середніх школах та університетах (15). Загалом, шкільні вчителі не знають, що слід докладати зусиль принаймні через 3 години після прийому їжі. Лише кожен третій вчитель чув про AIEPIA (15).

У дослідженні, проведеному в Йокогамі Айхарою та співавт. (16), поширеність AIEPIA становила 0,017% у 76247 студентів. Нагадуємо, що показник AIEP був удвічі вищим (0,031%). У цьому дослідженні AIEPIA була відома лише третині опитаних студентів, і серед 13 виявлених 4 не отримали правильного діагнозу.

Нещодавно опубліковане дослідження (16 біс), проведене в 2004 та 2005 роках у відділенні невідкладної допомоги університетської лікарні в Мадриді, оцінило частоту анафілаксії в 0,9 (95% ДІ: 0, 8-1,1) за 1000 відвідувань невідкладної допомоги. У загальній популяції це було оцінено в 0,8 епізоду на 1000 особин (95% ДІ: 0,7-0,9).

Аналіз причин зібраних 213 випадків анафілаксії показав такі причини: їжа (28,6%), наркотики (28,2%), анісакіс (10,8%), укуси перетинчастокрилих (3,3%), фізичні вправи (2,4%), латекс ( 0,9%), але більш ніж у чверті випадків причина невідома (27,2%).

Симптоми та діагностика

Клінічні критерії

Діагноз AIEPIA вимагає відповідності 4 діагностичним критеріям AIEP (Вкладка. 3) на додаток до чого необхідна комбінація прийому їжі та фізичних вправ:
• симптоми з’являються через 15-30 хвилин після початку вправи;
• максимальний час між прийомом і появою симптомів становить 3 з половиною години, часто менше;
• час між початком вправи та появою перших ознак становить 5 - 15 хвилин;
• продроми постійні (свербіж долонь і підошв ніг, парестезії), супроводжувані респіраторними симптомами (чхання, риніт, кашель, задишка), шкіра (припливи, генералізований свербіж), травна (біль у животі) 4, 11) (Графа 2) ...

Змінна в залежності від конкретного пацієнта клінічна картина майже завжди однакова у одного і того ж пацієнта: генералізована кропив'янка, набряк Квінке, бронхоспазм, діарея, колапс (Рис. 3 і 4). Анафілактичний шок може призвести до неврологічних наслідків, а також може загрожувати життю. Якщо пацієнт припиняє фізичні вправи, як тільки з’являються продромальні симптоми (долонний і підошовний свербіж), прогрес, як правило, регресивний (4, 5, 17).

Графа 2 - Особисті спостереження на прикладі.

Спостереження № 1

У Хосе В., 15-річного атопіка (рино-кон’юнктивіт через алергію на пилок), двічі були гострі вулики, хрипи (бронхоспазм) та гіпотонія під час гри в баскетбол. Обидва рази він потрапляв до лікарні швидкої допомоги: ІМ адреналін, внутрішньовенні кортикостероїди, антигістамінні препарати Н1. Кожного разу він споживав яблуко перед початком матчу. Шкірний тест на укол (PTC) зі свіжим яблуком має позитивний результат (12 мм) для позитивного контролю гістаміну (4 мм). Аналіз на сироватковий IgE (IgEs) також позитивний (75 кОА/л). У нього також алергія на пилок трави (флеола PTC: 15 мм, IgE> 100 кОА/л). Ми рекомендуємо "правило 3 годин" перед їжею та фізичними вправами та уникаючи яблук. Відсутність рецидивів у підлітка, який продовжує грати в баскетбол.

Спостереження № 2

Бертанд С., 30 років, атопік (алергічний риніт та легка астма, вилікуваний), досвідчений спортсмен, захоплюється катанням на велосипеді та бігом на відмінному рівні. Сьогодні вранці в травні він вирішив побігти, щоб здійснити зворотну подорож довжиною близько п'ятнадцяти кілометрів, яка, починаючи від центру міста, доставить його на буксирну доріжку вздовж Міді-Каналу. У віці 12 років у нього з’явилися симптоми астми та риніту. Алергологічне обстеження показало алергію на Dermatophagoides pteronyssinus (7 мм) та на пилок трави (Тимофій: 11 мм, садова трава: 10 мм). Лікування полягало в уникненні кліщів та специфічній імунотерапії пилком підшкірним шляхом протягом 3 років, що помітно покращило його становище: зникнення астми, риніт у разі високого впливу пилку, але контрольоване антигістамінними препаратами H1.

Спостереження № 3

Неатопічний школяр споживає їжу в шкільній їдальні і закінчує її о 13:15. Відразу після цього він вирушає зі своїми друзями пограти у м’яч у дворі. Через 10 хвилин у нього генералізований свербіж, а потім кропив'янка, набряк обличчя та нездужання. Його прийматимуть у відділення невідкладної допомоги на 24 години: ІМ адреналін + антигістамінні препарати Н1. Алергологічна оцінка буде абсолютно негативною. Це стресова анафілаксія. Механізм пов’язаний з прийомом їжі (незалежно від їжі), зусиллями, підвищенням температури тіла, недостатністю кровопостачання через секвестрацію крові після їжі на спанчовій території (синдром Новея). Відкликається правило 3 годин. У школах все ще занадто часто дітям пропонують фізичні навантаження занадто рано після їжі.