Аналіз сечі ABC лікаря - швейцарський медичний огляд
резюме
Щуп для вимірювання сечі (BU) є цінним робочим інструментом у первинній медицині, якщо він використовується в конкретному контексті (скарги на сечовиділення, моніторинг системних захворювань або вагітних жінок), а не як широкомасштабний скринінговий інструмент. Дотримання умов відбору проб та правильна інтерпретація результатів БО дозволяють зменшити потребу в осаді сечі або посіві сечі. Наявність лейкоцитурії та нітритів є ознакою бактеріурії і, як правило, не вимагає подальших досліджень. У разі стійкої гематурії та/або протеїнурії призначаються додаткові дослідження (мікроскопічне дослідження та 24-годинний збір). Наявність кристалів в осаді не обов’язково свідчить про патологію, а лише свідчить про осадження усуненої речовини.
Вступ
Скарги на сечі є одними з найпоширеніших причин відвідування лікарських засобів первинної медичної допомоги, а аналізи сечі широко використовуються в повсякденній практиці. Однак, незважаючи на низьку вартість щупа для вимірювання сечі (BU) (CHF 4–) та простоту його застосування, його використання при масовому скринінгу у здорової популяції не рекомендується, оскільки економічна ефективність такої стратегії погана. 1-4
У цій статті розглядаються різні результати, отримані під час дослідження БО та осаду сечі, та їх інтерпретація через деякі клінічні ситуації.
Практичні домовленості
Тест-смужка для сечі (BU) - це пластиковий стрижень, на якому розміщені реагенти, які реагують на різні компоненти, присутні в сечі. Традиційний метод - забір половини сечі після вологого очищення статевих органів - щоб уникнути забруднення вагінальними виділеннями. Зібрану пробу потрібно швидко проаналізувати - не більше двох годин після забору - оскільки компоненти сечі швидко псуються; в іншому випадку зразок потрібно тримати в прохолоді, ризикуючи утворення кристалів.
Обстеження починається неозброєним оком з оцінки кольору та прозорості сечі та напівкількісного аналізу БО.
Показання
Дослідження показали, що 80% посівів сечі, надісланих до лабораторії, повертаються негативно. 5 Отже, показання повинні бути чіткими: БО проводиться, коли пацієнт скаржиться на сечовиділення або під час моніторингу системного захворювання (наприклад, раннє виявлення ниркової недостатності у хворого на цукровий діабет чи гіпертоніка), єдиним винятком є плановий огляд у вагітних.
Випадок № 1
26-річний пацієнт із нормальним станом здоров’я терміново консультується щодо надлобкового болю та полакіурії, не маючи жодного поняття ні про дизурію, ні про гематурію, ні про гарячковий стан, ні про болі в боках. BU виявляє не лейкоцитурію, а позитивні нітрити. Це інфекція сечовивідних шляхів ?
Лейкоцити
Тест показує активність гранулоцитарних естераз, присутніх у цілих або лізованих лейкоцитах, які через 60-120 секунд утворюють синій колір. Лейкоцитурія сигналізує про запалення і не є специфічною для інфекції сечовивідних шляхів (ІМП). Дійсно, білі кров'яні клітини (лейкоцити) будуть виявлені в сечі під час ІМП або пієлонефриту, а також коли пацієнт має стерильну лейкоцитурію в контексті туберкульозу, статевих інфекцій (гонокок, хламідіоз), інтерстиціального нефриту або антибіотикотерапії.
Наявність лише лейкоцитів на БО має чутливість 62-82% та специфічність 82-90% для виявлення інфекції сечовивідних шляхів (ІМП). 6 Відсутність лейкоцитів на смузі має негативне прогнозне значення 97-99%. 7
Нітрити
У сечі немає нітритів, за винятком випадків, коли бактерії, що мають нітратредуктазу (наприклад, кишкова паличка), перетворюють харчові нітрати в нітрити. Оскільки бактерії займають чотири години для завершення трансформації, необхідно взяти пробу з першої ранкової сечі - яка провела більше чотирьох годин у сечовому міхурі - для отримання надійного результату.
Цей тест має специфічність 96,5-97,5% щодо бактеріурії, тоді як його чутливість залишається низькою (48%). 7,8 За наявності позитивних лейкоцитів та нітритів специфічність тесту становить 98-99,5%, тоді як чутливість залишається низькою. 7
Клінічний стан пацієнта та наявність нітритів свідчать про ІМП навіть за відсутності лейкоцитів.
Лікування антибіотиками можна розпочати без проведення посіву сечі. Однак дуже важливо шукати організм-збудник захворювання за наявності потенційно ускладненої ІМП, у разі пієліту або відмови лікування. 9
Тест показує іони водню, присутні в сечі. РН сечі, як правило, коливається від 4,5 до 8, з тенденцією бути досить кислим близько 5,5-6,5 через фізіологічну метаболічну активність організму. На рН сечі впливає наш раціон: журавлина підкислює сечу, тоді як цитрусові роблять її лужною. 10 Основні патології, здатні змінювати рН сечі, наведені в таблиці 1.
Фактори, що змінюють рН сечі
Випадок № 2
66-річний пацієнт, який, як відомо, має високий кров'яний тиск, лікується інгібіторами АПФ та діуретиками та остеоартритом колінного суглоба вже кілька місяців відчуває підвищену стомлюваність та біль у кістках. Аналізи крові та сечі показують нормохромну нормоцитарну анемію при 100 мг/дл, швидкість клубочкової фільтрації - 53 мл/хв та сліди білків на БО. Сечова пляма передбачає протеїнурію при 2 г/л. Який діагноз ставить ця картина? Який додатковий аналіз сечі ми можемо розглянути? ?
Білок
Протеїнурія - це виведення з сечею понад 150 мг/добу білка. Реагент на смузі особливо чутливий до альбуміну, але широко реагує з іншими білками. Кореляція між забарвленням, показаним на БО, і концентрацією білка в сечі є наступною: + = 0,3 г/л, ++ = 1 г/л, +++ = 5 г/л.
Існують також BU для виявлення мікроальбумінурії, яка є раннім маркером мікроангіопатії. Ці BU мають негативне прогнозне значення (NPV) понад 90% і особливо корисні для виключення пошкодження нирок; однак будь-який позитивний результат повинен бути підтверджений лабораторним аналізом. 11,12 З цієї причини ці БО мало використовуються на практиці, і їм надають перевагу при визначенні ваги мікроальбумінурії.
При гломерулярній хворобі альбумін підвищується в сечі, тоді як при канальцевій хворобі (наприклад, синдром Фанконі) білки з низькою молекулярною масою, які зазвичай реабсорбуються, збільшуються. 1 Так звана протеїнурія із перевантаженням виявляється, коли білки з низькою молекулярною масою містяться у великій кількості в плазмі і перевищують реабсорбційну здатність канальців. У цьому випадку патології нирок немає, і найбільш типовим прикладом є протеїнурія Бенс-Джонса, виявлена у пацієнтів з множинною мієломою.
Електрофорез білків - це якісний тест, який дозволить відрізнити походження виведених білків. Будь-яка стійка протеїнурія, виявлена під час дослідження щупа, повинна бути підтверджена 24-годинним аналізом протеїнурії.
Електрофорез білків плазми та сечі показує пік моноклональних імуноглобулінів типу Бенс-Джонса: ставиться діагноз множинної мієломи.
Глюкоза
Глюкоза зазвичай фільтрується клубочком і повністю реабсорбується в проксимальних канальцях. Глюкозурія виникає, коли рівень відфільтрованої глюкози перевищує реабсорбційну здатність канальців (зазвичай 10-11 ммоль/л). 13
Виявлення базується на реакції глюкозооксидаза/пероксидаза, яка є специфічною для глюкози. У літературі часто згадуються хибнопозитивні наслідки, що трапляються при високих концентраціях вітаміну С (наприклад, під час екзогенного прийому порційно). Однак тест Комбура, який часто використовують в офісі, не виявляє помилково позитивного результату у випадку високих концентрацій аскорбінової кислоти.
Цетонський труп
Кетони є продуктами ліпідного обміну і зазвичай відсутні в сечі. Кетонурія часто асоціюється з погано контрольованим діабетом, періодом голодування або дієтою з низьким вмістом вуглеводів. 13
Обстеження BU необхідно зробити якомога швидше після забору сечі, оскільки на відкритому повітрі ацетооцтова кислота перетворюється на ацетон, тоді як реагент на BU реагує сильніше з ацетокислотою-оцтовою, ніж з ацетоном (ризик помилкового негативний). 13
Уробіліноген
Уробіліноген утворюється в товстій кишці, коли бактерії гідролізують кон'югований білірубін. Його концентрація в сечі збільшується у разі гемолізу. 1 Тест реагує з діазонієвою сіллю, специфічною для уробіліногену.
Білірубін
Білірубін - продукт розпаду гемоглобіну, що утворюється в клітинах ендотеліального ретикулуму. Наявність білірубіну в сечі вказує на перешкоджання відтоку жовчі або гепатит, і тому вимагає подальшого дослідження. Білірубінурія при гемолізі відсутня. 1 Виявлення засноване на сполученні солі діазонію з білірубіном, і рожевий колір, навіть блідий, повинен трактуватися як патологічний.
Випадок № 3
У 44-річного пацієнта, який, як відомо, шість місяців тому були множинні емболії, який зараз перебуває на Sintrom, є початкова гіпертонія (гіпертонія). В рамках оцінки гіпертонії проводять щуп для вимірювання сечі, який показує протеїнурію ++, гематурію ++ та лейкоцитурію+.
Кров і гемоглобін
Тест виявляє пероксидазну активність еритроцитів, але міоглобін і гемоглобін також каталізують реакцію. Позитивний результат може свідчити про гематурію, гемоглобінурію або міоглобінурію; Дослідження осаду дозволить розрізнити. 13
Гемоглобінурія виявляється в ситуаціях, що спричиняють внутрішньосудинний гемоліз (наприклад, несумісне переливання крові, малярія P. falciparum, імунна гемолітична анемія, великі опіки, інтоксикація миш’яком). Міоглобінурія присутня в сечі під час ситуацій, що викликають рабдоміоліз (синдром розчавлення, поліміозит, дерматоміозит) або під час м’язового інфаркту через артеріальну оклюзію.
Навіть фарбування на смужці свідчить про наявність гемоглобіну, міоглобіну або лізованих еритроцитів; наявність зелених крапок вказує на неушкоджені еритроцити, які є патогномонічними для кровотечі з нижніх сечовивідних шляхів, як це виявляється при ІМП, карциномі або поліпі сечового міхура, уретриті.
Інтерпретація BU може бути особливо складною, оскільки існує багато параметрів, які можуть спричинити помилкові спрацьовування та негативні наслідки (табл. 2). Перед призначенням подальших обстежень вказується ретельний анамнез та фізичне обстеження та отримання другого патологічного результату, що підтверджує перший.
Основні причини помилкових спрацьовувань та помилкових негативних наслідків на щупі для сечі
Різні типи циліндрів
Кристали
Дослідження осаду часто виявляє наявність кристалів у сечі. Їх наявність не обов’язково є патологічною і свідчить лише про осадження усуненої речовини. Кристалурія може існувати тривалий час, не викликаючи утворення каменів у нирках. З іншого боку, якщо клініка спонукає нас запідозрити ниркову коліку та в осаді виявити кристали, їх хімічний склад дозволить нам знати склад каменів. 15
Ймовірно, у пацієнта гломерулонефрит, і його слід направити до нефролога.
Висновок
БО і, в меншій мірі, сечовий осад, широко використовуються як діагностичні засоби або засоби спостереження в первинній медицині. Їх інтерпретація буває складною та ризикованою. Практикуючий вирішує, коли і чому їх можна проводити та в яких ситуаціях необхідні додаткові обстеження.
Практичні наслідки
> Щуп для вимірювання сечі (БО) не рекомендується застосовувати як скринінговий засіб на захворювання нирок
> Відсутність лейкоцитів на смужці має негативне прогнозне значення 97-99% щодо інфекції сечовивідних шляхів. Наявність нітритів дуже специфічна для UI (96,5-97,5%), але їх відсутність не виключає діагнозу
> Мікроскопічне дослідження (осад сечі) є важливим етапом, коли BU виявляє стійку протеїнурію або гематурію або при підозрі на патологію нирок
> Пацієнтів зі стійким патологічним сечовим осадом слід скерувати до нефролога
Бібліографія
Анотація
Аналіз сечі з використанням щупа є дуже корисним діагностичним інструментом у первинній медичній допомозі, коли він використовується в певному контексті (скарги на сечовипускання, спостереження за системними захворюваннями або вагітність), але не як інструмент скринінгу. Збір сечі у відповідних умовах, разом із правильною інтерпретацією результатів щупа, зменшує використання мікроскопічного аналізу сечі та посівів сечі. Лейкоцитурія та позитивні нітрити свідчать про наявність інфекції сечовивідних шляхів і, як правило, не вимагають додаткових досліджень. Постійна гематурія або протеїнурія потребують подальшого дослідження (мікроскопічний аналіз сечі та збір сечі протягом 24 годин). Наявність кристалів у мікроскопічному аналізі сечі відображає випадання речовини, що виводиться з сечовивідних шляхів, але не систематично вказує на захворювання.