Анатомічні причини безпліддя - Матка доктора Караулеану

Матка - це м’язовий орган, унікальна, але дуже важлива роль якого полягає у прийнятті можливої вагітності. Він повинен мати можливість дозволити імплантацію ембріона, забезпечити його адекватним харчуванням через рясну васкуляризацію, а також адаптувати його розміри відповідно до зростаючих потреб вагітності у просторі.

Ембріологія

Матка, хоча і є єдиним органом, виникає під час ембріогенезу внаслідок прикріплення та злиття двох парних ембріологічних структур, званих каналами Мюллера. Це дві трубчасті структури, розташовані по обидва боки від середньої лінії тіла, які мігрують одна до одної і з’єднуються в середній і нижній частині. Верхня частина залишається відокремленою і дасть початок матковим трубам. Середня частина народить тіло матки, розсмоктуючи стінки, що контактують між собою (серединна перегородка), завдяки чому з двох порожнин каналів Мюллера народиться нова більша порожнина - порожнина матки. З нижньої частини народиться шийка матки і верхня частина піхви.

Матка має форму перевернутої груші, сплюснута передньозадньо, приблизно 7-8 см і важить від 40 до 80 грам.
З анатомічної точки зору він має такі підрозділи:
- шийка матки - це нижня частина матки, на яку вставлений верхній кінець піхви
- перешийок матки - це частина, яка з'єднує тіло шийки матки,
- це розмір близько 10 мм
- у третьому триместрі вагітності він значно збільшується в розмірах, утворюючи так званий нижній сегмент
- тіло матки - це найважливіша частина матки з акушерської точки зору, і в свою чергу можна описати кілька частин:
- порожнина матки - це у вагітному стані віртуальний простір у формі трикутника кінчиком вниз, довжиною близько 6 см. Він вистелений спеціальною тканиною, яка називається ендометрієм, що сприятиме імплантації ембріона. Під час вагітності м’язові стінки, що обмежують порожнину матки, адаптуються за рахунок збільшення порожнини матки щодо збільшення вагітності.
- дно матки - розташоване над лінією вставки маткових труб
- роги матки - бічні ділянки очного дна матки, пов’язані з інтрамуральними частинами маткових труб.

Матка має ряд особливостей будови.

Маткова оболонка - це шар, який вистилає порожнину матки всередині. Він складається з кількох популяцій клітин, розташованих у три шари:
- базальний шар, який є резервуаром клітин, з яких народжуються два інших шари, і який знаходиться в найглибшому, в тісному контакті з м’язовим шаром
- шар, що називається губчастим, в якому є безліч залоз, що виконують секреторну роль
- найбільш поверхневий шар, що називається компактним, в якому залози відкриваються на поверхні, і саме той, що контактує з імплантованим ембріоном. Деякі з цих клітин є миготливими. З цих трьох лише перший шар, базальний шар, є багаторічним. Інші два шари функціональні, отримуються з нагоди кожного циклу, який не завершується вагітністю, шляхом виведення з кожною менструацією.

Серед клітин ендометрію є численні клітини, що належать до імунної системи (NK-природні клітини-кілери, Т-клітини, макрофаги та ін.), Кровоносні судини, що мають абсолютно чудові властивості як під час безплідних циклів, так і під час вагітності (спіральні артерії) і стромальні клітини. підтримка.

М'язовий - найкраще представлений шар, який становить близько 80% товщини стінки матки. Він виготовлений з гладких волокон (які не можуть бути добровільно скорочені), розташованих у декілька шарів та у різних конфігураціях (поздовжній, круговий та спіральний). Під час вагітності м’язові волокна поступово розслабляються, щоб забезпечити ергономічну адаптацію порожнини матки в ногу з розвитком плода.

Зовні матка вкрита очеревиною, на передній стінці вона відбивається на матковому міхурі приблизно на перешийоку (який таким чином стає в своїй передній частині, як шийка матки, заочеревинною структурою), а в задній частині очеревина опускається навіть під введенням піхви на шию, продовжуючи очеревину дна мішка Дугласа. На рівні двох маткових кордонів очеревина утворює дві складки (широкі зв’язки), які захищають дві маточні артерії, що зрошують матку.

Вроджені аномалії матки

Як уже зазначалося, в процесі ембріогенезу жіночі внутрішні статеві органи народжуються шляхом з'єднання та злиття двох ембріологічних структур, званих каналами Мюллера, розташованих по обидва боки від середньої лінії тіла. Верхні кінці двох каналів не з’єднуються, залишаючись окремими і стаючи двома фаллопієвими трубами, тоді як середня частина каналів Мюллера зливається, утворюючи матку, як і нижня частина, яка зливається, утворюючи шийку матки та верхню частину піхви. Якщо в цьому складному процесі органогенезу виникають дисфункції, очевидно, що анатомічні органи в кінцевому підсумку матимуть структурні відхилення. Ці архітектурні особливості матки можуть негативно вплинути на розвиток зародка або пізніше плода. Серед найбільш важливих:

Матка єдинорога. Це відбувається через відсутність повного або часткового формування половини матки. Таким чином, з'являється кілька підтипів цієї аномалії:
- Єдиноріг матка з рудиментарним рогом на ураженій стороні, з наявною порожниною, яка не зв’язана з порожниною матки, на яку введена абсолютно нормальна маткова труба.
- Єдиноріг матка з рудиментарним рогом із порожниною, яка сполучається з порожниною матки, а також із нормальною матковою трубою.
- Єдиноріг матка з рудиментарним рогом без порожнини.
- Унікальна матка єдинорога, яка не має муллієвої структури на ураженій стороні.
Загалом, вагітність може бути завершена (близько 40% закінчується викиднем) механізми переривання вагітності обумовлені відсутністю розтягнення порожнини матки або поганою судинністю через імплантацію ембріона на слабо васкуляризовану медіальну стінку.

Матковий дидельф. Це найрідкісніша аномалія Мюллера. Це з’являється через повну відсутність кріплення двох мюллерових каналів, в результаті чого утворюються два геміути з двома шийками матки. Вагітність може бути завершена, механізми переривання вагітності наведені вище.

Міома матки

Я, чесно кажучи, не думаю, що зараз є жінка, яка не чула і не боїться цього стану, який називається міома матки. Для початку, чому з’являється міома матки? З плином часу були поширені численні теорії, але теорія естрогенного домінування, прищеплена на генетичну схильність, залишається. Що таке естрогенне домінування? Протягом першого періоду менструального циклу яєчники виділяють естроген, який сприяє проліферації ендометрія, завдяки чому він здатний «приймати» можливо запліднену яйцеклітину. Після овуляції, у другій частині циклу, секретується більше прогестерону, який відіграє роль зміни проліферативного стимулу, якому піддається ендометрій, на секреторний стимул, якісний.

Якщо прогестерон не секретується в оптимальних умовах, проліферативний стимул, індукований естрогеном, зберігається, так що через певний проміжок часу починають з'являтися такі проблеми, як міома матки, муковісцидоз молочної залози, рак ендометрія або молочної залози тощо, що є всім захворювання, що характеризуються інтенсивним поширенням. Отже, тривала естрогенна активність, якій не протидіє прогестерон (так зване естрогенне домінування), може мати серйозні наслідки для організму. Можливо, вам цікаво, "якщо естрадіол настільки небезпечний, чому він виділяється організмом?". Як і у випадку з холестерином, естроген є надзвичайно корисною речовиною, але його вироблення повинно триматися під суворим контролем, оскільки будь-який надлишок шкідливий. Контроль у цьому випадку здійснюється прогестероном, так що щомісячний гормональний цикл жінки є результатом ідеальної співпраці між цими двома гормонами (як у випадку антагонізму інь-ян). Екстраполюючи, було відзначено, що за певних умов надлишку прогестерону (вагітність) або зниженого введення естрогену (менопауза) міома матки може мати ознаки регресу.

Фіброматозні вузлики - одна з найпоширеніших причин безпліддя та викидня. Вузлики можуть мати кілька локацій, які можуть заважати процесу запліднення або імплантації та розвитку ембріона.
Одним з найпоширеніших механізмів, за допомогою якого міома матки спричиняє безпліддя, є перекриття одного із шляхів сперматозоїдів на шляху до запліднення яйцеклітини. Таким чином, розташування вузла на істмічному рівні може перешкоджати внутрішньому отвору шийки матки, так що сперма не може потрапити в порожнину матки. Крім того, їх розташування на рівні маткових рогів може перекрити їм доступ до маткової труби при неможливості запліднення.
Міома матки також може спричинити викидні. Через поганий склад м’язових волокон і більше, ніж погану васкуляризацію, ембріон, який намагається імплантувати на рівні фіброматозного вузла, може мати «неприємний сюрприз», що він не може вкластися (імплантація) або що він не знаходить достатніх ресурсів після імплантації. продовжувати свій розвиток, щоб стався викидень.

Якщо вузлик розвивається всередині порожнини матки (внутрішньопорожнинний), це може спричинити викидень, оскільки він займає порожнину матки, негативно впливаючи на розвиток ембріона, якому не вистачає місця для розвитку.
Інтрамуральні вузлики також можуть деформувати порожнину матки, якщо вони занадто об’ємні, але найпоширенішою причиною аборту в цих ситуаціях є імплантація ембріона поблизу цих вузликів з дефіцитом формування плаценти. При поліфіброматозі матки (численні дрібні вузлики, розкидані по стінці матки) зародок не розвивається через дефектну плацентацію або неможливість імплантації в слизову матки.
Діагноз цього стану - УЗД або гістероскопічний. Лікування медикаментозне, хірургічне (класичне, лапароскопічне або гістероскопічне) або за допомогою процедури емболізації артерій, що живлять фіброму.

Синехії матки - синдром Ашермана

Синдром Ашермана являє собою скасування віртуального простору порожнини матки через руйнування слизової оболонки ендометрія, що вистилає порожнину, найчастіше наступні терапевтичні втручання, спрямовані на цю порожнину:
- очищення матки, проведене із занадто великим завзяттям
- хірургічні втручання, що проводяться з метою видалення деяких міом або для виправлення деяких структурних аномалій, таких як перегородки матки, поліпи тощо.
- інфекції через непереносимість внутрішньоматкових контрацептивних пристроїв (ВМС) або інших сторонніх тіл
- після кесаревого розтину або після природних пологів з патологічно вставленою плацентою (акрета)
- місцева терапія радіоактивними приладами для лікування гінекологічних новоутворень.

Коли ендометрій руйнується за певну межу своєї глибини, тобто пошкоджується базальний шар, що забезпечує оновлення цієї слизової, в контексті стану гіпоестрогенії може виникнути більш-менш обширна рубцева зона, в якій дві протилежні стінки обмежує порожнину матки, прикріплюється один до одного, скасовуючи віртуальний простір порожнини матки. Отже, стерильність виникає через неможливість запліднення яйцеклітини (сперма не може потрапити в порожнину матки) або безпліддя (через неможливість заплідненої яйцеклітини імплантуватися в слизову матки, яка вже не існує).

Найчастіше синдром розпізнають клінічно, представляючи лікареві жінку, яка після однієї з описаних вище подій більше не кровоточить під час менструації або не завагітніла. Діагноз ставлять або за допомогою HSG, або за допомогою гістероскопії.
Відновлення внутрішньоутробних спайок проводиться найпростіше шляхом розширення цервікального каналу та введення тупого зразка, який викривляє порожнину, або, якщо спайки грізні, відновлювальна операція проводиться під гістероскопічним контролем. Після процедури видалення спайки залишають тіло на місці, щоб утримувати стінки порожнини матки (ВМС або балонна трубка), і вводять високі дози естрогену, щоб стимулювати ріст ендометрію.

Поліпи матки

Внутрішньоматкові сторонні тіла

Новоутворення матки

Трагічні випадки, коли новоутворення матки відчуває свою присутність у молодих жінок дітородного віку.
Рак ендометрія - це стан, важкість якого більше не потрібно підкреслювати. Це відбувається в тому ж контексті незбалансованого естрогенного домінування прогестерону. Тканина ендометрію розростається аномально, і в певний момент відбуваються клітинні зміни, специфічні для новоутворення з початком раку ендометрія. Це проявляється кровотечами або більш рясними під час менструації або між циклами. Він часто триває безсимптомно і випадково виявляється при дослідженнях стерильності.
Окрім тяжкості захворювання, стерильність відбувається за допомогою тих самих механізмів, які перешкоджають заплідненню або імплантації.

Аденоміоз - особливий прояв ендометріозу. Таким чином, крім найбільш поширених місць розташування ендометріотичних імплантатів (яєчників, маткових труб, очеревини), може існувати пошкодження самого міометрію (м’язового шару матки), при цьому існують численні ендометріотичні острівці, розташовані в товщі маточного м’яза.
Поява цих імплантатів, схоже, походить від метастатичної та інвазивної здатності ендометріотичної тканини, що також сприяє певній генетичній та імунологічній схильності пацієнта.
Механізми безпліддя при аденоміозі впливають як на анатомічні аспекти (недостатня плацентація, дефектна імплантація ембріона), так і на специфічні для ендометріозу (гормональний та імунний дисбаланс).