Анестезія та ожиріння - Swiss Medical Review

резюме

Через збільшення поширеності ожиріння анестезіолог повинен очікувати, що все частіше стикається з проблемами, пов’язаними з цим. Оцінка респіраторних, серцево-судинних та метаболічних ускладнень ожиріння дозволяє покращити певні параметри перед операцією та вибрати стратегію знеболення. Цікаво, що втрата ваги безпосередньо перед операцією не зменшує післяопераційної смертності та захворюваності у пацієнтів із ожирінням.

Вступ

Поширеність захворюваності на ожиріння порівняно висока і зростає з віком. Крім того, деякі ускладнення, пов’язані з цим (остеоартроз, серцево-судинні захворювання), а також лікування ожиріння іноді вимагають операції. З цих причин частка хворих на ожиріння з хірургічним втручанням вища, ніж їх поширеність у загальній популяції, і анестезіологи відносно часто стикаються з цією патологією.

Ожиріння - це збільшення маси тіла переважно у вигляді жирової тканини. За статусом це зазвичай описується співвідношенням ваги до зросту або ІМТ (індексом маси тіла). Ожиріння І ступеня відповідає ІМТ від 25 до 30, ІІ ступеня відповідає ІМТ від 30 до 40, люди з ожирінням з ІМТ більше 40 або більше 35 із супутніми супутніми захворюваннями кваліфікуються як хворі ожирінням або ІІІ ступінь. В анестезії захворюваність та смертність швидко зростають від ІМТ понад 30. 1 Дослідження, проведене у Швеції, соціально-економічна ситуація якої відповідає ситуації у Швейцарії, продемонструвало, що поширеність ожиріння ступеня> = II майже подвоїлася між 1981 та 1997 р. 2. У Швейцарії між 1992 та 1993 рр. Поширеність ожиріння понад 30 ІМТ становила 6% у чоловіків та 5% у жінок. 3 В Університетському лікарняному центрі Воду (CHUV) в Лозанні щороку проводять близько 150 операцій з гастропластики в рамках лікування патологічного ожиріння.

З патофізіологічної точки зору ожиріння спричинене дисбалансом між споживанням та витратою енергії. За винятком гіпотиреозу, базальний рівень метаболізму на фунт сухої маси тіла є нормальним. Всупереч поширеній думці, люди з ожирінням витрачають більше енергії, ніж худі люди, через енергетичні витрати, необхідні для підтримки великої ваги. 4 В анестезії наслідки та ускладнення зайвої ваги можуть спричинити проблеми.

Пов’язані проблеми

Дихальна

Приблизно у 5% хворих на ожиріння людей спостерігається синдром апное сну (SAS). 5 Це характеризується:

1. Часті епізоди апное або гіпопное під час сну;

2. хропіння, яке припиняється, коли перешкода занадто сильна. Викликана тиша супроводжується раптовим поглинанням повітря, коли пацієнт прокидається і відновляється прохідність дихальних шляхів;

3. денні симптоми: сонливість (дорожньо-транспортна пригода), ранкові головні болі;

4. Фізіопатологічні зміни: гіпоксемія та хронічна гіперкапнія шляхом десенсибілізації дихальних центрів, що призводить до поліцитемії та легеневої артеріальної гіпертензії з пізньою фазою правої серцевої недостатності.

Ризики періопераційних ускладнень у пацієнтів із ожирінням із страждаючим ожирінням, що страждають ожирінням, значно зростають. Ось чому важливо взяти прямий анамнез для пошуку цієї патології, в тому числі з подружжям, якщо це можливо.

Якщо є підозра на САС, слід провести нічну оксиметрію (остаточний діагноз, однак, ґрунтується на полісомнографічному дослідженні). Підтвердження SAS у пацієнтів із ожирінням, які перенесуть хірургічну операцію, дозволить їм передопераційно оснаститися CPAP (постійний позитивний тиск у дихальних шляхах) або BPAP (Bilevel позитивний тиск у дихальних шляхах). 6 Насправді цим пацієнтам потрібно кілька днів, щоб звикнути до нічного CPAP. Незважаючи на те, що ризик зупинки дихання зі смертю високий протягом трьох днів після загальної анестезії у пацієнтів із САС, на сьогоднішній день жодної післяопераційної смерті, пов’язаної з пригніченням дихання, у цих пацієнтів не спостерігалося, коли вони були обладнані CPAP. Слід також зазначити, що реанімація у цих пацієнтів надзвичайно складна через їх морфологію (дуже складна інтубація та вентиляція маскою, неефективний масаж), що призводить до високої смертності.

Ожиріння також пов'язане зі зменшенням функціональної залишкової ємності, збільшенням респіраторного опору та зменшенням газообміну, який може декомпенсувати під час анестезії. 7 Тому передопераційна робота включатиме, залежно від випадку, тести легеневої функції та вимірювання газів. Нарешті, слід ретельно вивчити статус ротоглотки, а також рухливість шиї, щоб передбачити можливу складну інтубацію.

Серцево-судинні

У п’ятдесяти - 60% пацієнтів із ожирінням спостерігається гіпертонія легкої та середньої тяжкості, а 5-10% - тяжка гіпертонія. Ожиріння також є незалежним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця. 9 Пацієнти із ожирінням, що страждають ожирінням, часто мають знижену рухливість, а фізичні вправи в анамнезі не є надійними. Це може виявитися негативним, незважаючи на значні захворювання серця. З іншого боку, ознаки серцевої недостатності важче виділити за статусом через віддалену аускультацію та складність оцінки можливих периферичних набряків. Це означає, що при підозрі на ішемічну хворобу серця цих пацієнтів слід направити до кардіолога для проведення стресової ехокардіограми (класична ергометрія часто недоцільна).

Шлунково-кишковий

Навіть натщесерце у пацієнтів із ожирінням підвищений ризик бронхоаспірації через повільне спорожнення шлунка, а також високий внутрішньочеревний тиск. 7 Крім того, наслідки можливої бронхоаспірації у цих пацієнтів часто є більш серйозними, оскільки рН шлунка у них низький.

Метаболічний

Ожиріння є основним фактором ризику розвитку діабету II типу. Близько 10% пацієнтів, яким проводиться шунтування шлунка, мають ненормальний тест на толерантність до глюкози. 7 У всіх пацієнтів із ожирінням слід доопераційно визначати рівень глюкози в крові та, за необхідності, проводити подальші дослідження. Пацієнти, у яких рівень цукру в крові погано контролюється в періопераційній фазі, мають підвищений ризик місцевих інфекцій та інфаркту в періоди ішемії серця. 10

Втрата ваги

Втрата ваги покращує певні параметри, згадані вище. Це також здатне зменшити ризик подій, пов’язаних з довготривалим ожирінням. З іншого боку, втрата ваги безпосередньо перед хірургічним втручанням не дає можливості зменшити смертність або післяопераційну захворюваність. 1 Дієти, що дозволяють швидке зниження ваги, слід призначати лише в особливих випадках, оскільки вони ефективні лише за рахунок величезних зусиль та можливого ефекту відскоку. І навпаки, набір ваги за тижні, що передували операції шлункового шунтування, є відомим явищем 11, але він також повинен викликати підозру щодо серцевої декомпенсації.

Знеболення

Вся анестетична стратегія буде продиктована необхідністю запобігання післяопераційним ускладненням, головним чином проблемам з диханням. 7 Зокрема, пацієнти з ожирінням і особливо хворі на САС дуже чутливі до депресантів дихання. Ось чому анестезіолог повинен віддавати перевагу техніці, яка якомога менше пригнічує дихання та використанню надзвичайно швидких засобів елімінації.

Премедикація

Хворі на ожиріння пацієнти не повинні отримувати седативних премедикацій, які можуть спричинити пригнічення дихання (опіоїди, бензодіазепіни). З іншого боку, через проблеми з шлунково-кишковим трактом, слід проводити профілактику антацидами та прокінетиками за годину до процедури, навіть за відсутності симптомів печії або рефлюксу.

Курс анестезії

Коли хірургічне втручання підходить, вибір локарегіональної анестезії зменшує ризик ускладненої інтубації, бронхоаспірації та особливо післяопераційної депресії дихання.

У випадку загальної анестезії слід розглянути можливість швидкої індукції типу послідовності. Це полягає в якнайшвидшій інтубації пацієнта після введення снодійного та швидкодіючого кураре. Це допомагає обмежити період, протягом якого дихальні шляхи не захищені.

Вибір наркозу також надзвичайно важливий. Насправді, гіпнотичні агенти, летючі або внутрішньовенні, у різній мірі здатні зберігатися в жировій тканині. Тому у пацієнтів із ожирінням, ймовірно, буде відносно висока концентрація цих речовин у жирі, і вони будуть виведені дуже повільно; у цих пацієнтів можуть бути тривалі пробудження з вираженою депресією дихання. Останній летючий анестетик, десфлюран, особливо відрізняється тим, що він надзвичайно погано розчиняється і, отже, не накопичується в жирі. Ця особливість робить його гіпнотичним засобом вибору для пацієнтів із ожирінням, оскільки він гарантує швидке пробудження без залишкового ефекту.

У пацієнтів із ожирінням показано, що використання десфлюрану забезпечує збудження вдвічі швидше, ніж ізофлуран (широко застосовуваний летючий засіб) або пропофол (внутрішньовенний снодійний засіб короткої дії, який вже використовується для швидкого пробудження). У тому ж дослідженні у пацієнтів, які засинали десфлюраном, також було менше епізодів знежирення в кімнаті для відновлення, ніж у інших. 12

Для операцій на черевній порожнині, зокрема гастропластики за допомогою лапароскопії, епідуральна анестезія вже давно отримана. Ця методика в поєднанні з знеболюючими препаратами, які не викликають пригнічення дихання (парацетамол, НПЗЗ), дозволяє уникнути післяопераційної гіпоксії. На жаль, розміщення епідурального катетера у цих хворих із ожирінням пацієнтів є надзвичайно випадковим, саме тому рівень недостатнього післяопераційного знеболення є високим.

У CHUV в Лозанні для лапароскопічних гастропластик ми відмовились від методики епідуральної аналгезії на користь інтраопераційної аналгезії з синтетичним опіоїдом дуже короткої дії, реміфентанілом. Цей опіоїд має особливість виводитися естеразами, присутніми в плазмі, а також у всіх інтерстиціальних рідинах. Ця особливість запобігає накопиченню незалежно від дози та тривалості прийому. Період напіввиведення цієї речовини становить від 7 до 9 хвилин, саме тому не слід боятися залишкової депресії дихання в найближчий або пізній післяопераційний період. В даний час анестезія, що практикується у хворих на ожиріння пацієнтів, які страждають на гастропластику за допомогою лапароскопії, тому складається з анестезії, збалансованої між летким, десфлюраном та опіоїдом, реміфентанілом, які надзвичайно швидко усуваються і дозволяють швидко відновитись без залишкової депресії дихання. Слід зазначити, що швидкість виведення реміфентанілу вимагає встановлення післяопераційного знеболення до закінчення операції. Він складається з пропацетамолу, а також НПЗЗ.

Післяопераційний

У безпосередній післяопераційний період пацієнти тривалий час перебувають у кімнаті для відновлення. У виняткових випадках і лише в приміщенні для відновлення, при необхідності, внутрішньовенно вводять невеликі дози морфію. Згодом хворі на ожиріння, не представляючи САС, повертаються безпосередньо до відділу. З іншого боку, за наявності САС пацієнти протягом тривалого періоду перебувають у середовищі, що дозволяє постійно контролювати параметри дихання, зокрема периферичне насичення киснем. Крім того, ці пацієнти обладнані нічним CPAP. Дійсно, депресії дихання до зупинки дихання можуть виникати до третього післяопераційного дня без попереджувального знаку.

На закінчення анестезіолог повинен очікувати, що все частіше стикається з проблемами ожиріння. Передопераційна оцінка, спрямована на ускладнення надмірної ваги, повинна дати можливість вибрати відповідну періопераційну стратегію.