Анкета 1-го рівня - базовий курс - Безкоштовно завантажити PDF
1 Університетський центр ожиріння Керівник: PD. Лікар. мед. Дж. Аберле (інтерніст) П.Д. Лікар. мед. О. Манн (хірург) Мартіністрассе Гамбург Телефон: 040/od Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Шановний пацієнто! Для того, щоб надати Вам оптимальну індивідуальну консультацію, ми просимо Вас уважно та детально заповнити наступну анкету перед тим, як входити до нашого Базовий курс (рівень 1) або завітайте до нашого міждисциплінарного робочого часу. Це лежить в основі вашої поради. Неповні або неправильно заповнені анкети призводять до неоптимальних або неправильних порад. Будьте чесними, це стосується вас і вашого здоров’я. Анкета рівня 1 базового курсу. Мотивація приїзду: O Ваша власна ініціатива O Сімейний лікар O Діабетолог O Медичне страхування O Рекомендовано друзями O Інше O Група самодопомоги Особисті дані: Прізвище: Ім'я: Дата народження: Вік: Вага: Зріст: ІМТ: Телефон: Мобільний телефон: Адреса: Працівник: O Так O Ні Регулярне заняття:
3 ліки: ви приймаєте вітаміни або мінеральні таблетки? O так O ні O час від часу Ви приймаєте якісь ліки? O так O ні O зрідка Які ліки (вітаміни) ви приймаєте в якій дозі? Назва препарату Дозування (як часто, скільки?) Причина прийому Прийом з: Попередні операції: Чи проводили ви коли-небудь операцію? O так O ні Коли і яка операція? У вас є або у вас була шлункова стрічка? О так О ні Чи був у вас шлунковий балон чи у вас? О так О ні Чи був у вас ендобаріер? О так О ні Розвиток ожиріння: у якому віці ви важили найбільше? Найвища вага, коли-небудь досягнута? Скільки ви зараз важите? Надмірна вага з якого року життя? Яка ваша бажана вага? Як ви вважаєте, яку вагу реалістично?
5 Atkins BCM Victosa Almased Myline FDH Капустяний суп Дієта Дієта Брижит Білкова дієта Пісна під час сну Концепції мультимодальної терапії Програма: Період: з. до. Місце для схуднення: Optifast 50 M.O.B.i.L.i.S. Док важить MobiDick Rehazentrum Insula Лікує/Заходи реабілітації Причина терапії: Період: від. до. Встановлення схуднення/практичні звички: скільки годин ви дивитеся телевізор щодня? Скільки годин на тиждень ви тренуєтесь?
6 Підтвердження руху за професійною підтримкою Тип руху: Період: від. поки . де? Втрата ваги Реабілітація Спортивне плавання Фітнес-студія Гімнастичний клуб Незалежні докази руху Тип руху: коли + як часто? Де? Втрата ваги Північна ходьба на велосипеді Ви страждаєте емоційними чи соціальними проблемами через надмірну вагу, якщо так, то як? Ви коли-небудь отримували психотерапевтичне лікування? O Так O Ні Ви зараз перебуваєте на психотерапевтичному лікуванні? O Так O Ні Ім'я та номер телефону вашого поточного терапевта (Ця інформація є добровільною. Якщо ви надасте нам свого терапевта, ми, за необхідності, погодимо ваш подальший курс лікування з ним. Можливо, вам доведеться звільнити терапевта від зобов’язань щодо конфіденційності. .): Чого ви очікуєте від виступу у нас? Що, на вашу думку, слід робити для схуднення?