Анкета для перших контактів - PDF скачати безкоштовно
Будь ласка, вкажіть своє свідоцтво про вищу освіту: O відсутнє O середня школа/початкова школа O атестат про закінчення середньої школи/середня школа O інше: Чи маєте ви професійне навчання? O немає O все ще навчається O технічний/майстер/технік школа/стажування O кваліфікація вступу до університету O інше: Інформація про ваше здоров'я/хворобу Чи є інші члени сім'ї, які мають надмірну вагу та/або страждають ожирінням? O мати O батько O брати і сестри O бабусі і дідусі O тітки O дядьки O ваші діти O ніхто Ні Розвиток зайвої ваги/ожиріння: У якому віці Ви важили найбільше? Найвища вага, коли-небудь досягнута? Скільки ви зараз важите? Надмірна вага з якого року життя? Яка ваша бажана вага? Як ви думаєте, яка вага є реалістичною? Рік життя кг кг рік життя кг кг Як змінився ваш надмірна вага? З якого часу ви спостерігали збільшення ваги? З якого часу ви спостерігали збільшення ваги? Коли ви вперше усвідомили свою вагу? Була якась особлива подія? Чому, на вашу думку, ваші попередні спроби схуднення не мали успіху? 2
Інші вторинні діагнози: Ліки: Я приніс окремий перелік ліків від свого сімейного лікаря: O Так O Ні Чи приймаєте Ви вітаміни або мінеральні таблетки? O Так O Ні O Іноді Ви приймаєте якісь ліки? O Так O Ні O Іноді Назва препарату Дозування (як часто, скільки?) Причина прийому всередину з: Попередні операції/попередні методи лікування: Чи проходили ви коли-небудь операцію? O так O ні Якщо так, коли і яка операція? У вас є або у вас була шлункова стрічка? О так О ні Чи був у вас шлунковий балон чи у вас? О так О ні Чи був у вас ендобаріер? O так O ні Харчові звички: Чи регулярно ви їсте? O Так O Ні O Іноді Ви регулярно готуєте вдома? O Так O Ні O Іноді Ви почуваєтесь ситим? O Так O Ні O Іноді Скільки їжі ви їсте на день? Скільки основних страв ви їсте на день? Скільки гарнірів ви їсте на день? Ви їсте між їжею? O Так O Ні O Іноді 4
Optifast M.O.B.I.L.I.S. Лікування/реабілітаційні заходи DocWeigth MobiDick Причина терапії: Період: від. до. Заклад для схуднення/практичний реабілітаційний центр Ізоля Здійснення вправ: Скільки годин на день ви дивитеся телевізор? Години Скільки годин ви проводите за своїм ПК/планшетом щодня? Години Ви зараз займаєтеся спортом? O так O ні Якщо ні, чи є причина? Якщо так, то якими видами спорту ви зараз займаєтесь? Вид спорту Регулярність тренувальних одиниць на тиждень O регулярно O нерегулярно O регулярно O нерегулярно O регулярно O нерегулярно O регулярно O нерегулярно Хвилини за тренувальну одиницю Доказ руху за професійною підтримкою Тип руху: Період: від. поки . де? Реабілітація для схуднення спорт плавальний зал гімнастика клуб 6
Незалежні докази руху Тип руху: коли + як часто? Де? Втрата ваги Північна ходьба на велосипеді Ви страждаєте емоційними чи соціальними проблемами через надмірну вагу, якщо так, то як? Депресія O Так O Ні O Я не знаю Синдром виснаження O Так O Ні O Я не знаю Розлад особистості O Так O Ні O Не знаю Посттравматичний стресовий розлад O Так O Ні O Я не знаю Психоз O Так O Ні Чи отримуєте Ви лікування від цих симптомів ? O Так O Ні Чи отримували Ви коли-небудь психотерапевтичне або психіатричне лікування? O Так O Ні O Я зараз перебуваю на лікуванні Якщо так, то коли і як довго Ви останній раз проходили психотерапевтичне чи психіатричне лікування? Якщо ви зараз перебуваєте на психотерапевтичному/психіатричному лікуванні, як довго ви проходили терапію: скільки терапевтичних сеансів ви вже провели? Ім'я та номер телефону вашого поточного терапевта (ця інформація є добровільною. Якщо ви дасте нам свого терапевта, ми координуватимемо ваше подальше лікування з ним, якщо це буде потрібно. Вам може знадобитися звільнити терапевта від зобов'язань щодо конфіденційності.): 7
Чого ви очікуєте від виступу у нас? Що, на вашу думку, слід робити для схуднення? 8-й
Анкета на метаболічні та баріатричні хвороби StuDoQ щодо печії/рефлюксу (RSI) Сторінка 1/1 Перша презентація (27) немає проблем Дуже сильна проблема 1. Охриплість або інші проблеми з голосом: 0 1 2 3 4 5 2. Часте очищення горла: 0 1 2 3 4 5 3. Сильний слиз у горлі або відчуття секреції за носом: 0 1 2 3 4 5 4. Проблеми з ковтанням твердої або рідкої їжі або таблеток: 0 1 2 3 4 5 5. Кашель після їжі або лежачи: 0 1 2 3 4 5 6. Проблеми з диханням або кашель: 7. Сильний нестерпний кашель: 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 8. Відчуття сторонніх тіл у горлі або глобусі: 0 1 2 3 4 5 9. Печіння в області серця, біль у грудях, Розлад шлунку або кислотний рефлюкс: 0 1 2 3 4 5 RSI - значення (загальне) StuDoQ Метаболічні та баріатричні захворювання // RSI // Версія 02.15 10
Анкета StuDoQ для ожиріння щодо харчових звичок (EDE) Сторінка 3/3 Перша презентація (23) Запитання 22-28: Будь ласка, поставте відповідне число праворуч. Пам'ятайте, що питання стосуються лише останніх 4 тижнів (28). ПРОТЯГОМ ОСТАННІХ ЧЕТВЕРХ ТИЖНІВ (28 ДНІВ). зовсім не легко помірно виражений 22. Чи вплинула ваша вага на те, як ви думаєте (судите) про себе як про людину? 23. Чи вплинув ваш персонаж на те, як ви думаєте (судите) про себе як про людину? 24. Як би ти засмутився, якби тобі пропонували зважуватись раз на тиждень протягом наступних чотирьох тижнів (не частіше чи рідше)? 25. Наскільки ви були незадоволені своєю вагою? 26. Наскільки ви були незадоволені своєю фігурою? 27. Наскільки незручно вам було, коли ви побачили своє тіло (наприклад, у дзеркалі, своє відображення у вітрині магазину, роздягаючись, купаючись або приймаючи душ)? 28. Наскільки вам було некомфортно, коли інші бачили вашу фігуру (наприклад, у комунальних роздягальнях, плаванні або в тісному одязі)? Метаболічні та баріатричні захворювання StuDoQ // EDE // Версія 02.15 Дата/Підпис 13