Анкета для схуднення з гіпнозом - Завантажити PDF безкоштовно
Анкета для схуднення Сторінка 1 з 5 Анкета для схуднення з гіпнозом Примітка: Ця анкета повинна використовуватися на додаток до основної реєстраційної форми з інформацією про стан здоров'я та роз'ясненнями протипоказань Дата реєстрації: Прізвище, ім'я: Адреса: Телефон: Електронна адреса: Дата народження: Вік: Стать: Зріст: Вага: ІМТ: Чому ви хочете схуднути? Яка ваша мета ваги? Ви коли-небудь брали консультацію з питань харчування? Чи знаєте ви, як слід їсти і чи відхиляєтесь від цього, або у вас немає конкретних уявлень про те, як має виглядати правильна харчова поведінка, крім того, що це має призвести до втрати ваги? Коли у вашому житті ви мали комфортну вагу? Що змінилося у вашому житті, коли ви набрали вагу? Які почуття у вас пов’язані з цим часом у вашому житті (наприклад, стрес, комфорт,) copyright 2017 SCHWEIZER HYPNOSE сторінка 1 з 5
Анкета для схуднення Сторінка 2 з 5 Які страви вам найбільше подобаються? Чи є у вас конкретна їжа, яку ви вважаєте проблемною їжею, але якої не можете уникнути (наприклад, шоколад)? Якою є ваша загальна харчова поведінка в середньому за день (типова їжа/кількість/надійність та регулярність прийому їжі)? Ранок: Полудень: Полудень: Вечір: Ніч: Ви коли-небудь використовували їжу як нагороду? Якщо так, то коли і як? Чи часто у вас трапляються ситуації, коли доводиться їсти з соціальних причин (ділові обіди, сімейні свята, запрошення, харчування на державні посади тощо)? Чи регулярно у вашому оточенні їжа відзначається як вид мистецтва чи подія? (Хобі-гурмани, партнер або ви любите готувати вишукані меню тощо). Чи часто ви стикаєтесь з їжею (наприклад, робота в роздрібній торгівлі чи в харчовому секторі поблизу Ессена)? авторські права 2017 SCHWEIZER HYPNOSE сторінка 2 з 5
Анкета для схуднення Сторінка 3 з 5 Ви їсте, щоб щось забути чи відволіктися? Якщо так, то коли і як? Ви їсте, коли не голодні? Якщо так, чому? Ви спорожняєте тарілку навіть тоді, коли вже не голодні? Ви часто думаєте про наступний прийом їжі? Чи є зараз у вашому житті проблемні стосунки та стрес? Ви займаєтесь спортом? Якщо так, то що і як часто на тиждень? Ви вживаєте алкоголь, якщо так, то який алкоголь і скільки на тиждень? авторські права 2017 SCHWEIZER HYPNOSE сторінка 3 з 5
Анкета для схуднення Сторінка 4 з 5 Скільки води ви п'єте щодня? Ви курите, якщо так, скільки сигарет на день? Чи були в вашій родині інші люди із надмірною вагою? Чи приймаєте Ви зараз будь-які ліки чи інші речовини, призначені лікарем? Якщо так, чи знаєте ви, чи збільшення ваги є побічним ефектом? (Порівняння також можливе за допомогою медичної картки) Чи є у вас захворювання, яке може вплинути на вашу вагу? (Щитовидна залоза, гормони, органічні розлади тощо) Що, на вашу думку, є основною проблемою, чому ви не можете схуднути назавжди? авторське право 2017 SCHWEIZER HYPNOSE сторінка 4 з 5
Опитувальник для схуднення Сторінка 5 з 5 Будь ласка, позначте, наскільки ви були б впевнені в той момент, коли не змогли б самостійно тримати свою харчову поведінку під контролем у таких ситуаціях (тобто без підтримки гіпнозу): (1 = зовсім не впевнено; 2 = мало впевнений; 3 = досить впевнений; 4 = впевнений; 5 = повністю впевнений) Для запрошення до ресторану: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Для свіжозаправленого холодильника після великих покупок на вихідних: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 У присутності інших, якщо вони багато їдять: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Від страху та нервозності: 1- --2 --- 3 --- 4 --- 5 Якщо сердиться на щось або когось: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Якщо ви втрачаєте концентрацію: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Якщо ви хочете винагородити себе за щось: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 У разі стресу розслабитися: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Якщо ви робите перерву в діяльності: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Якщо ви відчуваєте легкий голод: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Цим я підтверджую, що це правильно t вищезазначеної інформації, і я знаю, що неправильна інформація може погіршити ефективність лікування гіпнозу. Я розумію, що ніякого лікування не обіцяють і не замінюють медикаментозне лікування. Підпис клієнта Підпис практикуючого авторського права 2017 SCHWEIZER HYPNOSE Сторінка 5 з 5