Анотація. Хірургія ожиріння за модулем CME
Рис.1: Зниження ризику смертності (змінено з [23]) BUCHWALD et al. змогли показати в мета-аналізі: близько 77% пацієнтів із передопераційним цукровим діабетом більше не потребували ліків після баріатричної операції. Подібні покращення спостерігались у пацієнтів з гіперліпідемією (близько 70%), гіпертонією (понад 60%) та обструктивним апное сну (понад 80%) (рис. 2 [26]). 5
Рис. 2: Ліквідація та/або поліпшення супутніх захворювань (у відсотках після операції на ожирінні, модифікованої відповідно до [26]) Довготривалий успіх хірургії ожиріння доведений добре контрольованим проспективним шведським когортним дослідженням (дослідження шведських людей із ожирінням, SOS ). 2010 пацієнтів, які отримували хірургічне лікування, порівнювали з 2037 пацієнтами контрольної групи. Через два роки вага зросла на 0,1% у групі пацієнтів, які отримували консервативне лікування, і зменшилась на 23% у групі, яка отримувала хірургічне лікування. Через десять років вага зросла на 1,6% у групі, яка отримувала консервативне лікування, і зменшилась на 16% у групі, яка отримувала хірургічне лікування [27]. 6-й
Рис. 3: Результати дослідження SOS (модифіковано з [27]) Згідно з іншим дослідженням, 16% пацієнтів змогли ефективно зменшити свою вагу протягом п'яти років після вертикальної гастропластики. У групі порівняльного консервативного лікування спостерігалося лише 2% втрати ваги [28]. 7-й
На малюнку 4 показано мережу всіх залучених. Рисунок 4: Як працює мультидисциплінарна команда 9
щодо його придатності для процедури та перспективи успіху. Хірург, серед іншого, оцінює: мотивація та очікування пацієнта, підбирає відповідну процедуру та навчає пацієнта про можливі ризики, ускладнення та подальше життя. Анестезіолог пояснює, яка процедура анестезії підходить конкретній людині та пов'язані з цим ризики. Технічні вимоги до позиціонування пацієнта (оббивка, розширення столу) повинні забезпечувати виключення пошкодження позиціонування. Майте на увазі: Операція з ожирінням - це колективна робота лікарів-резидентів, дієтологів, лікарів-інтерністів, психологів, терапевтів з руху, анестезіологів і, звичайно, хірургів. Настанови та рекомендації формулюють структуру та якість процесів у відповідних центрах. Показаннями до баріатричної хірургії є: ІМТ 40 або ІМТ 35, якщо є серйозні супутні захворювання. Підготовка до операції велика, оскільки це часто втручання з високим ризиком у пацієнтів з мультиморбідною патологією. Посилаються на керівні принципи S3 Хірургічної робочої групи з терапії ожиріння (CA-ADIP), які в даний час представлені для публікації. 13
Обмежувальні процедури включають: 1. Шлунковий балон (ендоскопічний) 2. Шлунковий бандаж 3. Гастропластика (вертикальна гастропластика, VGB) 4. Рукавна резекція шлунка (вертикальна гастректомія) 1. За допомогою балонного шлунка балон поміщають у шлунок під ендоскопічним контролем заповнений 400 - 750 мл розчину метиленового синього. Це створює відчуття ситості. Повітряну кулю потрібно зняти через півроку. Процедура служить тестом на відповідність пацієнта перед іншими обмежувальними процедурами та як альтернатива, якщо ризик хірургічного втручання занадто високий. Він також може бути використаний для досягнення втрати ваги з метою покращення стану перед фактичною процедурою. 2. За допомогою процедури регульованого перев’язування шлунка утворюється невеликий мішечок (лісомах), який зв’язаною стомою з основним шлунком. Внутрішня поверхня ременя надувна. Ця мінливість внутрішнього діаметра дозволяє контролювати проходження через перетяжку до головного шлунка. Система наповнюється або спорожняється черезшкірною проколом отвору (камери управління). EWL становить від 40% до 60%. Хірургічна процедура показана на малюнках 5-7. Фіг.5: Розміщення шлункової смужки 15
Рис.6: Точне розташування та закриття шлункової смуги Рис.7: Частини очного дна пришиті до мішечка над шлунковою смужкою. Пропонуються різні типи стрічки. Смуга на колах та Шведенбенд (SAGB: шведська регульована шлункова стрічка) використовуються найдовше. Їх ефективність та надійність найкраще задокументовано. Після того, як стрічка була розміщена і закрита, слід встановити кілька швів, щоб запобігти її ковзанню (рис. 7). 16
3. Під час гастропластики створюється вертикальний мішечок та арматура стрічки або кільця. Очне дно шлунка затискається без розрізу. Рис.8: Гастропластика (з [1]) EWL становить близько 50%. За допомогою цієї процедури ніяке коригування обмеження неможливе, і, на відміну від перев'язки шлунка, операцію важко повернути. Крім того, рівень смертності на 0,87% вищий, ніж у шлункових смуг на 0,3%. 4. При процедурі шлунково-кишкового тракту (вертикальної резекції шлунка) основна увага приділяється обмеженню. Однак резекція очного дна, серед іншого. також зменшив вироблення греліну і, таким чином, зменшив почуття голоду. 17-й
Рис.12: Рукавний шлунок після гастректомії рукавів Комбіновані рестриктивно-мальабсорбційні процедури Ці методи поєднують рестриктивний та мальабсорбційний принцип. Мальабсорбція - це неадекватне поглинання субстратів із вже попередньо перетравленого хімусу. Порушення травлення є неадекватним розщепленням компонентів їжі. Сьогодні мальабсорбція та порушення травлення узагальнюються під терміном «малосиміляція». Малябсорбційні процедури засновані на зменшенні використання поживних речовин. Обмеження перетравлення жиру відбувається незалежно від власної волі, скорочуючи прохідну відстань. Ці процедури особливо корисні пацієнтам із надмірною вагою та особам з обмеженими показниками. 18-го
Рис. 9: Накладення швів на гастроентеро-анастомоз та підготовка ентеро-ентеро-анастомозу 20
Рис.10: Ентеро-ентеро-анастомоз Рис.11: Проксимальний шлунковий шунтування Roux-en-Y 21
Рис.13: Біліопанкреатична диверсія згідно Скопінаро (з [1]) 4. Біліопанкреатична диверсія за допомогою дуоденального перемикача (BPD-DS) еквівалентна біліопанкреатичній диверсії згідно Скопінаро з точки зору зменшення ваги (EWL до 80%). При BPD-DS шлунок частково резекується. Дуоденальний перемикач був розроблений для лікування жовчного рефлюксу. Поділ дванадцятипалої кишки незворотній. Як і у випадку біліопанкреатичної диверсії за Скопінаро, існує ризик недостатності кукси дванадцятипалої кишки. Проте процедура популярна завдяки прекрасному зниженню ваги та хорошій якості життя. Збереження пілорусу не призводить до синдрому демпінгу (див. Модуль подальшого спостереження щодо подальшого догляду). 23
Рис. 14: Принцип біліопанкреатичної диверсії з дуоденальним перемикачем (з [1]) 5. Дистальний шлунковий шунтування не є однією із стандартних процедур у Європі. Тривала захворюваність вища, ніж при проксимальному шунтуванні, особливо через дефіцит білка та заліза. Найпоширеніші процедури Різноманітність методів показує, що для кожного пацієнта потрібно вибрати найкращу індивідуальну процедуру. Через чотири роки після створення центру для баріатричної хірургії процедури WEINER та співавт. Розподіляються наступним чином [1]: Найпоширенішими є операції шунтування, за якими слідують LAGB (лапароскопічна регульована пов’язка шлунка) та біліопанкреатична диверсія. 24
Література Подальша література/джерело (особливо про хірургічну процедуру ожиріння): [1] Вайнер Р. А.: Індикація та метод терапії ожиріння. 2006, UNI-MED Verlag AG Бремен, Лондон, Бостон. Цитувана література: [1] Вайнер Р.А .: Операція при ожирінні, показання та терапевтичний метод. 2006, UNI-MED Verlag AG Бремен, Лондон, Бостон. [2] DeMaria EJ: Баріатрична хірургія при захворюванні на ожиріння. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83. [3] Заява Американської асоціації ожиріння перед Комітетом з питань урядових реформ, Палата представників www.obesity.org [4] Вайнер Р.А .: Майбутнє хірургії ожиріння в Німеччині. Chir Gastroenterol 2007; 23 (додаток 1): 1-3. [5] Gärtner D et al.: Баріатрична хірургія: відмова від припущення витрат, незважаючи на медичні висновки. Dtsch Ges Chir Mitteil 2006; 35: 91-6. [6] Росак С, Вайнер Р. А.: Операція ожиріння та діабет. Chir Gastroenterol 2007; 23 (додаток 1). [7] Engl J та співавт .: Метаболічний синдром. Ефекти помітного зниження ваги при хірургічному втручанні. Відень Клін Воченшр 2005; 8: 243-54. [8] Sugerman HJ et al.: Діабет та гіпертонія при серйозному ожирінні та наслідки зниження ваги шлункового шунтування. Ann Surg 2003; 237 (6): 751-8. [9] Schauer PR та ін.: Вплив лапароскопічного шлункового шунтування Roux-En Y на діабет 2 типу 26
[32] Дейтель М та ін.: Рекомендації щодо повідомлення про втрату ваги. Хірургія ожиріння 2003; 13: 159-60. 29