Антенатальна терапія кортикостероїдами - Ooreka

Погроза передчасних пологів: які наслідки ?
Переваги антенатальної терапії кортикостероїдами
Терапія кортикостероїдами: які небезпеки для дитини та матері ?

У 1972 році два новозеландські лікарі показали переваги антенатальної терапії кортикостероїдами.

Дійсно, це зменшило б дитячу смертність та покращило б дозрівання легенів у дітей, що народилися передчасно. Суть зараз.

Погроза передчасних пологів: які наслідки ?

Загроза передчасних пологів (ППЗ) є ускладненням вагітності, що призводить до ризику пологів до 37 завершених тижнів аменореї:

Це відбувається, коли є скорочення матки, пов’язані зі змінами шийки матки.
Це потенційно серйозне ускладнення для дитини, яка, ймовірно, народиться до завершення внутрішньоутробного дозрівання.
Ось чому ми повинні якомога більше запобігати цьому і, якщо потрібно, лікувати.

На жаль, іноді всіх цих запобіжних заходів недостатньо, і мати дійсно народжує передчасно. Передчасні пологи піддають дитину різні ризики більш-менш пропорційні скоростиглості пологів:

Немовлята, народжені між 35 і 36 тижнями гестації (ВА), як правило, мають низький ризик.
Ті, хто народився менш ніж за 35 тижнів, зазнають багатьох ускладнень: утруднення дихання, труднощі з регулюванням температури, труднощі з грудним вигодовуванням, більша сприйнятливість до інфекцій, мозкові крововиливи тощо.

Одним з головних ускладнень є так звана гіалінова мембрана, яка призводить до респіраторного дистрес-синдрому у 10-40% недоношених дітей. Це обумовлено легеневою незрілістю недоношених дітей і тим частіше, оскільки термін вагітності низький.

Дозрівання легенів "завершується" на 35 тижні. Ось чому у випадку ПАД на додаток до лікування матері для запобігання пологів проводиться лікування екзогенними глюкокортикоїдами (кортикостероїдами) для прискорення функціонального дозрівання легенів та зменшення частоти та тяжкості захворювання. Гіалінові мембрани.

Переваги антенатальної терапії кортикостероїдами

Антенатальна терапія кортикостероїдами еквівалентна вводити кортикостероїди матері, коли існує ризик передчасних пологів до:

прискорити дозрівання легенів, стимулюючи синтез сурфактанту (ліпідно-білковий комплекс, який охоплює легеневі альвеоли захисним шаром, щоб, зокрема, забезпечувати транспорт кисню від альвеол до крові)
зменшити будь-які ускладнення, пов’язані з передчасними пологами.

На сьогодні вважається, що терапія кортикостероїдами виявляє свої ознаки між 24 та 34 тижнями аменореї. Нижче 24 WA і більше 34 WA немає єдиної думки, у Франції кожна перинатальна мережа має власний протокол.

Продукція, що використовується

Ми використовуємо бетаметазон або дексаметазон м’язом. Ці два кортикостероїди - це ті, які не піддаються інактивації плаценти. Немає аргументів, щоб віддавати перевагу тій чи іншій молекулі, але на практиці бетаметазон більше використовується у Франції.

Дозування становить 12 мг у вигляді 2 ін'єкцій через 24 години.

Переваги терапії кортикостероїдами

Кортикостероїдна терапія виявляє максимальну користь через 24 години після ін’єкції. Однак деякі дослідження показали, що вони існували раніше; тому це повинно бути здійснено якомога швидше у разі початку роботи:

На підставі клінічних досліджень користь триває 7-10 днів. Ось чому ми можемо відновити лікування через 7 днів.
Поки що немає чіткого консенсусу щодо кількості курсів кортикостероїдів, які слід провести, але часто немає необхідності вдаватися до більш ніж 3 курсів.
Сьогодні ми зазвичай дотримуємося ліків, за винятком особливих випадків.

Ефективність терапії кортикостероїдами

Отже, ця кортикостероїдна терапія має на меті стимулювати синтез сурфактанту для прискорення дозрівання легенів. Але це також ефективно для зменшення інших ускладнень недоношеності: смертності, артеріальної протоки, виразково-некротичного ентероколіту, внутрішньошлуночкових крововиливів. Таким чином, ми спостерігаємо (Національний коледж французьких гінекологів та акушерів, 1999):

зниження ризику респіраторного дистресу на 50%;
зниження ризику смертності новонароджених на 40%;
зниження ризику шлуночкових мозкових крововиливів на 60%.

Терапія кортикостероїдами: які небезпеки для дитини та матері ?

Застосування антенатальних кортикостероїдів є безпечним. Відсутня тератогенність, недостатність надниркових залоз у новонароджених, більш виражений ризик зараження:

Протягом 48 годин після ін’єкції спостерігається незначне зниження частоти серцебиття та рухів плода, але ці ефекти є тимчасовими.
Однак терапія кортикостероїдами має не тільки переваги, оскільки може мати шкідливий вплив на виміри дитини та на його неврологічний стан. Звідки важлива концепція вигоди/ризику для оцінки її зацікавленості та точного протоколу введення.
У довгостроковій перспективі даних все ще недостатньо, але обнадійливо.
У матері не спостерігається збільшення або погіршення інфекцій. У разі діабету слід вживати запобіжних заходів, щоб підтримувати вуглеводний баланс.

Таким чином, навіть якщо протоколи за останні 20 років мало що змінились, пренатальне введення кортикостероїдів демонструє реальний інтерес до дозрівання плода у жінок, яким загрожує передчасне розродження:

Це також цікаво у жінок з передчасним розривом оболонок.
Це також допомагає зменшити ускладнення через скоростиглість, не маючи негативних наслідків для матері.

В останні роки від рутинного відновлення лікування було відмовлено через побічні ефекти на ріст плоду та занепокоєння з приводу нейророзвитку.

Нарешті, якщо разове лікування буде представлено як цікава альтернатива (Французьке товариство перинатальної медицини, 2012), очікується, що інші дослідження піднімуть питання щодо побічних ефектів, кількості можливих методів лікування ... перш ніж стати предметом офіційних рекомендацій.