АНТИБІОТИЧНИЙ МОНІТОР - 605 - Ювілейний; обкладинка частина 2
Е. Престерль
Університетська клініка внутрішніх хвороб I, Клініка інфекцій та хіміотерапії, Віденський медичний університет
(Керівник: ун-т. Д-р В. Грандінгер)
Опортуністичні грибкові інфекції, спричинені видами Candida, давно вражають не лише хворих на лейкемію та трансплантацію кісткового мозку, але й пацієнтів, які тривалий час перебувають у реанімації після великих операцій та інших системних захворювань, що погіршують імунну систему. Виявлення Candida не є остаточним, оскільки Candida колонізує шкіру та слизові оболонки. Докази наводяться на основі культурних даних із стерильного матеріалу (посіви крові, проколи) та доказів інвазивного зростання матеріалу біопсії. Оскільки це можливо не для всіх пацієнтів, для діагностики та лікування також слід використовувати інші критерії.
Інвазивні грибкові інфекції у пацієнтів з ослабленим імунітетом пов’язані з високою захворюваністю та смертністю. Найчастіше виділеними збудниками є Candida. Інвазивні кандидози обмежуються не лише гематологічними пацієнтами з лейкемією та трансплантацією кісткового мозку. Пацієнти, яким потрібне багаторазове інвазивне лікування та тривала інтенсивна терапія, які переносять великі оперативні втручання та інші системні захворювання, що порушують імунітет, однаково схильні до інвазивних грибкових інфекцій. Оскільки Candida часто колонізує шкіру та слизові оболонки, ізоляція від поверхневих ділянок не є діагностичною. Для точної діагностики інвазивної грибкової інфекції гриб потрібно ізолювати від “відповідних” зразків, тобто звичайно стерильні ділянки (кров, абсцеси тощо) або демонстрація інвазивного росту грибка під час біопсії. На жаль, ці процедури не завжди здійсненні у важкохворих пацієнтів, тому можуть бути включені інші критерії для формування діагнозу ймовірної або можливої грибкової інфекції, спричиненої умовно-патогенними мікроорганізмами Candida, Aspergillus та іншими грибами. Ця стаття присвячена діагностиці та клінічному веденню, включаючи протигрибкову терапію.
Якщо є клінічна підозра на основі клінічних симптомів, результатів візуалізації, а також основного захворювання пацієнта та факторів ризику, слід вжити діагностичних заходів для підтвердження грибкової інфекції. У підозрі на клінічний діагноз береться матеріал із підозрілих уражень для мікроскопічного дослідження та посіву. Оскільки найпоширеніші інвазивні мікози спричинені умовно-патогенними грибами (Candida, Aspergillus), які трапляються скрізь у навколишньому середовищі або як частина нормальної флори, культурні дані з поверхневих, нестерильних матеріалів (мазків, мокротиння, бронхіальних виділень) не мають значення . Це може бути використано лише для доказу колонізації. Ось чому говорять про “відповідний матеріал”, який повинен бути в першу чергу стерильним і дозволяти робити висловлювання про інвазивну грибкову інфекцію. Відповідним матеріалом є кров, ліквор, аспірація з абсцесу або тканини. Однак інвазивний мікоз можна виявити в гістологічному розрізі через грибкові елементи, які інвазивно проростають у тканину. У культурі паростки розміщують на спеціальних культуральних середовищах (наприклад, агар глюкози Сабуро). Через повільний ріст остаточна оцінка проводиться лише через 2-3 дні.
Рутинне визначення стійкості всіх ізолятів Candida в даний час не проводиться через складну методологію і не вказується через низькі показники резистентності, які, як було встановлено в недавньому дослідженні, становлять близько 7% досліджених штамів Candida (особисте спілкування, B. Віллінгер, Відень).
Малюнок 1а: Культура Candida albicans
Малюнок 1b: Candida albicans - мікроскопічний препарат
Малюнок 2: Кандидозний дерматит
Кандидозний езофагіт
Кандидозний езофагіт є проміжною формою поверхневого мікозу та інвазивного мікозу, оскільки важка інвазія може вразити слизову оболонку. Симптомами є болі в грудній клітці, нудота, втрата апетиту та блювота. Пацієнти відмовляються їсти, мають лихоманку і пересушуються. Діагноз насправді можна поставити лише ендоскопічно; якщо є молочниця в ротовій порожнині та відповідна схильність (табл. 1), про це можна зробити клінічні висновки. Зазвичай починають протигрибкову парентеральну терапію. Якщо пацієнт не реагує або симптоми повторюються, для виявлення збудника показана езофаго-гастроскопія з мікологічним посівом.
Інвазивний кандидоз (Інвазивний кандидоз)
Інвазивні кандидозні інфекції є або мікозом органів, або - набагато частіше - асоційованим з кандидемією Катетерні інфекції. У пацієнта спостерігається лихоманка (піки септичної лихоманки або субфебрильна температура), незважаючи на широку антибактеріальну терапію, загальне погіршення стану, лейкоцитоз, збільшення білків гострої фази, можливо поверхневі інфекції Candida. Через наявність ризику та схильних факторів (таблиці 1 та 2) можна зробити висновок про можливу інвазивну грибкову інфекцію, якщо є відповідні симптоми та відсутність відповіді на антибіотикотерапію широкого спектру дії. Перед початком антимікотичної терапії для підтвердження діагнозу необхідно провести мікрологічне дослідження (мікроскопія, посів) відповідного матеріалу (кров, точки абсцесу, ліквор, плевральна рідина), можливо біопсію тканини з гістологічною обробкою та/або візуалізацією (комп’ютерна томографія).
Таблиця 1: Схильні фактори
Таблиця 2: Фактори ризику розвитку кандидозних інфекцій у пацієнтів з критичною допомогою
Таблиця 3: Протигрибкові препарати, дозування для терапії інвазивних мікозів