Антидіабетичні препарати дискусія щодо інкретинів Société Francophone du Diabète
Останній клас антидіабетиків, інкретинів - це інкретинопотенціатори або інкретиноміметики. В даний час ці препарати є предметом дискусій з причин витрат - тим більше, що HAS розмістив їх лише на 3-му рядку, на відміну від твердження ADA-EASD - щодо позиціонування одного класу інкретинів порівняно з іншим, відсутність поточної демонстрації ( незважаючи на деякі сподівання) на захист від ускладнень діабету та, нарешті, сумніви щодо їх безпеки (ускладнення підшлункової залози?). Проф. Андре Шен (Льєж), віце-президент СФД, пропонує оновлену інформацію щодо цього питання.
Два типи препаратів з інкретиновим ефектом.
Пацієнт із діабетом 2 типу (T2DM) характеризується нижчою реакцією на інсулін після прийому їжі. Цей дефект можна виправити, пригнічуючи деградацію ендогенного GLP-1, блокуючи фермент DPP-4, який його інактивує (гліптини: ситагліптин, відагліптин, саксагліптин, лінагліптин, алогліптин) або ін’єкцією аналога GLP-1, стійкого до DPP -4, але імітуючи дію ендогенного GLP-1 (ексенатид, ліраглутид, ліксисенатид), тобто два типи інкретинових препаратів.
Критерії вибору того чи іншого лікування інкретину.
Кожен тип підходу має переваги та недоліки порівняно з іншим (3). Гліптини активні всередину, переносяться краще і дешевше. Аналоги GLP-1 слід вводити підшкірно, викликати більше порушень травлення (нудота, блювота) і дорожчі; з іншого боку, вони чіткіше знижують рівень HbA1c, отже, без сумніву, преференційна орієнтація, запропонована HAS, якщо HbA1c перевищує цільовий показник більш ніж на 1% (1). Вони сприяють зниженню ваги (тоді як гліптини нейтральні до ваги) та зниженню артеріального тиску. Тому, як правило, аналоги GLP-1 позиціонуються на більш просунутій стадії діабетичної хвороби, і їм надаватимуть перевагу, коли втрата ваги є важливою метою та/або коли потрібно помітне зниження рівня HbA1c.
Переваги, продемонстровані перед сульфаніламідами або інсулінотерапією.
Гліптини мають кілька переваг перед сульфаніламідами. Численні подвійні сліпі контрольовані клінічні випробування показали менший приріст ваги та помітне зниження ризику гіпоглікемії для того ж покращення метаболічного контролю. Крім того, гліптини не потребують титрування і можуть застосовуватися навіть при нирковій недостатності (2). Аналогічно, аналоги GLP-1 пропонують переваги перед інсулінотерапією. Вони простіші у використанні, не вимагають комплексного титрування дози на основі результатів самоконтролю рівня глюкози в крові, не піддають підвищеному ризику гіпоглікемії (особливо важкої) та спричиняють втрату ваги, на відміну від інсуліну, який зазвичай спричинює вагу посилення (2).
Очікувані вигоди будуть підтверджені.
Традиційні методи лікування стикаються з двома основними невдачами. Перш за все, вони не перешкоджають поступовому погіршенню контролю рівня цукру в крові з часом. По-друге, вони не запобігають значному залишковому ризику ускладнень, особливо на серцево-судинному рівні. Препарати інкретину можуть забезпечити перевагу за обома показниками. Проводяться великі клінічні випробування, які тривають від 3 до 4 років, щоб продемонструвати безпеку та серцево-судинний захист інкретинових препаратів (4). Загалом понад 60 000 пацієнтів беруть участь у цих контрольованих випробуваннях, що забезпечить неперевершений досвід з точки зору доказової медицини при T2DM.
Можливі ризики інкретинових препаратів.
Висловлюються сумніви щодо ризику пошкодження екзокринної підшлункової залози (гострий панкреатит, рак підшлункової залози). Однак дані клінічних випробувань та спостережних досліджень обнадіюють. На відміну від цього, повідомлення про випадки захворювання, зокрема до Управління з контролю за продуктами та ліками (FDA) у США, свідчать про підвищений ризик розвитку панкреатиту та раку підшлункової залози ексенатидом та ситагліптином порівняно з традиційними препаратами для лікування діабету. Однак ці результати піддаються очевидним упередженням, тим більше, що попередження FDA (5).
Фармако-економічна оцінка інкретинових препаратів.
Оскільки вартість інкретинових препаратів вища, ніж у старих антидіабетиків, то питання полягає в тому, чи виправдана ця додаткова вартість з фармакоекономічної точки зору. HAS вважає, що додаткові витрати (у поєднанні зі стійкою невизначеністю) виправдовують розташування інкретинових препаратів на 3-му ряду (1). Однак, як рекомендується у заяві ADA-EASD, усі фактори (а не лише вартість препарату в суворому розумінні), такі як ризик (важкої) гіпоглікемії або вплив на вагу. Це більш широке бачення дозволяє краще персоналізувати фармакологічне лікування відповідно до особливостей кожного пацієнта.