Антидіабетики. Основні моменти

Короткий зміст аркуша

Цукровий діабет - це нова проблема охорони здоров’я. Поряд з інсулінопенічним діабетом 1 типу, захворюваність на який стабільна, діабет 2 типу зростає в геометричній прогресії. Гіперглікемія сама по собі небезпечна в короткостроковій перспективі (поліурія, кетоз, пряма токсичність для нефрону та артеріол), а також у довгостроковій перспективі, викликаючи мікроангіопатичні ураження та сприяючи атеросклеротичним ураженням, які скорочують тривалість життя пацієнта.

Фармакологічні підходи до лікування діабету 2 типу доповнюють гігієнієдієтичні заходи і спрямовані на:

щоб компенсувати дефіцит інсуліну, постачаючи екзогенний інсулін в даний час лише парентерально
сприяти використанню ендогенного інсуліну у разі відносного дефіциту або через збільшення ендогенної секреції (сульфонілсечовини, "глініди"), або через збільшення периферичного вживання глюкози (бігуаніди)
обмежити кількість поглиненої глюкози (інгібітори альфа-глюкозидази)
збільшення виведення глюкози з сечею (інгібітори SGLT2)

Короткотерміновими цілями є підтримка рівня цукру в крові на нормальному рівні, щоб уникнути глікозурії та кетозу.

У середньо- та довгостроковій перспективі метою лікування є підтримка оптимального глікемічного балансу (контролюється за дозуванням глікованого гемоглобіну, Hb1Ac) завдяки протидіабетичним препаратам та запобігання хронічним ускладненням завдяки лікуванню супутніх захворювань (артеріальних гіпертонія, дисліпідемія, відмова від куріння, надмірна вага, сидячий спосіб життя).

При цукровому діабеті 1 типу з самого початку лікується інсулін.

При цукровому діабеті 2 типу лікування полягає у виконанні гігієнічних та дієтичних заходів та фармакологічному лікуванні пероральними антидіабетиками. Терапевтична стратегія першого ряду складається з монотерапії метформіном (або сульфаніламідами у разі протипоказань/непереносимості), тоді при необхідності може бути запропонована подвійна терапія або навіть потрійна терапія. Після невдалого застосування пероральної комбінованої терапії буде необхідним звернення до інсуліну.

Роль канальцевих інгібіторів реабсорбції глюкози (SGLT2) та агоністів GLP1 залишається визначити після публікації великих клінічних випробувань, які показують, що емпагліфлозин знижує смертність від усіх причин у хворих на цукровий діабет 2 типу з високим серцево-судинним ризиком. Агоністи GLP1 зменшують серцево-судинну смертність у пацієнти з діабетом 2 типу із високим серцево-судинним ризиком.

Елементи ECN

Фізіопатологічне нагадування

Діабет визначається хронічною гіперглікемією, про що свідчать щонайменше два рівні глюкози в крові натще> 7 ммоль/л (> 1,26 г/л). Ця гіперглікемія виникає внаслідок дефіциту інсуліну, головного гіпоглікемічного гормону, двох механізмів, які потім можуть бути задіяні:
- Руйнування бета-клітин підшлункової залози, які більше не забезпечують секрецію інсуліну (діабет 1 типу)

- Відносний дефіцит у пацієнтів, які мають резистентність до інсуліну і у яких компенсаторна гіперсекреція необхідна і не забезпечена (діабет 2 типу). Потім патогенез діабету 2 типу можна розділити на дві послідовні стадії (див. Малюнок нижче):

Спочатку існує резистентність тканин-мішеней до інсуліну. Це призводить до гіперсекреції інсуліну підшлунковою залозою, гіперсекреції, яка компенсує резистентність до інсуліну і підтримує нормальний рівень цукру в крові
Потім у деяких пацієнтів настає виснаження підшлункової залози із втратою здатності бета-клітин підшлункової залози забезпечувати достатню кількість інсулінемії для компенсації інсулінорезистентності. Ця відносна інсулінопенія призводить до гіперглікемії та діабету.

Існуючі ліки

Тип лікування гіпоглікемією, який підходить тоді, залежить від типу патофізіології:

Діабет 1 типу: заміна інсуліну відразу, дефіцит інсуліну на передньому плані.

Діабет 2 типу:

Спочатку (резистентність до інсуліну) необхідно застосовувати бігуаніди (метформін).
Коли метформін вже не може контролювати діабет, метфомін поєднується з іншими пероральними антидіабетиками (сульфонілсечовини, "глініди", інгібітори всмоктування глюкози в кишечнику, інгібітори DPP4, аналоги GLP1, інгібітори реабсорбції канальцевої глюкози).
коли пероральної бі-або три-терапії недостатньо, звернення до інсуліну стає необхідним, останній все ще можна поєднувати з метформіном або іншою пероральною гіпоглікемією.

Клацніть на зображення, щоб збільшити

Механізми дії різних молекул

Інсуліни	агоніст рецепторів інсуліну
бігуаніди	активація печінкового AMPK (механізм не повністю вивчений)
Гіпоглікемічні сульфаніламіди	зв'язування з білком SUR1 калієвого каналу бета-клітин підшлункової залози
глініди	зв'язування з білком SUR1 калієвого каналу бета-клітин підшлункової залози
кишкові інгібітори альфа-глюкозидази	затримка всмоктування глюкози в кишечнику
інкретиноміметики - агоніст рецептора GLP1	зв'язування з рецепторами GLP1 на підшлунковій і центральному рівні
інкретиноміметики - інгібітори DPP4	пригнічення деградації інкретину
Інгібітор SGLT2	інгібування канальцевої реабсорбції глюкози

Корисні клінічні ефекти

1) Зниження рівня цукру в крові та HbA1c: усі фармакологічні класи

2) Зменшення мікросудинних подій: інсуліни, бігуаніди (метформін), сульфонілсечовини

3) Зменшення макросудинних подій: інсуліни, бігуаніди (метформін), агоніст рецептора GLP1

4) продовження виживання: інсуліни, бігуаніди (метформін), інгібітор SGLT2 (емпагліфлозин)

Фармакодинаміка корисних клінічних ефектів

Для гострих ситуацій, гіперглікемія, гіперосмолярна кома, кетоацидоз, молочнокислий ацидоз, гестаційний діабет, показані лише інсуліни

Зміна ваги

збільшення ваги: інсулін, сульфонілсечовини
втрата ваги: метформін, інгібітори SGLT2, агоністи рецепторів GLP1

Клінічно корисні фармакокінетичні характеристики

Оскільки метформін переважно виводиться через нирки, слід контролювати функцію нирок, щоб зменшити дозу або припинити лікування. Ниркова недостатність потенціює ризик латального ацидозу, що може призвести до летального результату.

Джерело мінливості відповіді

Ризиковані або недоцільні ситуації

Ситуації з ризиком гіпоглікемії це: люди похилого віку, ниркова недостатність, голодування, непередбачувані фізичні навантаження за рахунок зменшення дозування гіпоглікемічних засобів, використання гіпогліцемінуючих препаратів (зокрема інсуліну, тоді як метформін не викликає гіпоглікемії).

Хонічна ниркова недостатність: можна застосовувати лише інсулін незалежно від зниження функції нирок, включаючи гемодіаліз.

Адаптація антидіабетиків до зниження швидкості клубочкової фільтрації:

максимальна доза до 60 мл/хв

не перевищувати 1000 мг/день між 30 і 60 мл/хв

протипоказаний при ШКФ мл/хв

зменшення дози між 30 і 60 мл/хв

протипоказаний при DFG мл/хв

зменшення дози між 15 і 30 мл/хв

протипоказаний при ШКФ мл/хв