Брадикардія після введення нітроспрей SpringerLink

Брадикардія після введення нітрогліцерину

анамнез

Одного осіннього вечора бригаду швидкої допомоги викликали до 47-річного чоловіка з болем у грудях. У квартирі був чоловік, який мав значно надмірну вагу, блідий і сильно пітнів, стиснувши кулак до грудей.

Приблизно протягом 1 години спостерігався постійний, тиснучий, пекучий біль у грудях, який іррадіював у ліву руку і був описаний пацієнтом із ступенем тяжкості 8/10. Біль виникав у стані спокою і не залежав від дихання та рухів.

Пацієнта обстежили за схемою ABCDE: дихальні шляхи були вільними, задишки немає, SpO2 100%. При аускультації з обох боків було чути везикулярне дихання без брязкаючих звуків; серцебиття було м’яким, але чистим і ритмічним.

Імпульси скрізь пальпувались, артеріальний тиск з обох сторін становив 205/126 мм рт. Ст. ЕКГ показала синусовий ритм з частотою 89/хв, сегменти ST були ізоелектричними (рис. 1).

Синусовий ритм, 89/хв, лівий тип, нормальні сегменти ST, граничні ознаки гіпертрофії

Пацієнт був неврологічно нормальним. Була алергія на арахіс; Довготривалі ліки: 5 мг еналаприлу від гіпертонії. Сімейна історія показала кілька інфарктів та образ.

терапія та прогрес

Під діючим діагнозом «гіпертонічний збій із симптомами АТ» було вказано показання для гострого зниження артеріального тиску. Після інформування пацієнта було встановлено 18-канальну вену, що мешкає у вені, та інсульт 0,4 мг нітрогліцерину введено сублінгвально відповідно до місцевого алгоритму лікування сучасної клінічної картини. Через 6 хвилин артеріальний тиск все ще залишався 195/120 мм рт. Ст., Симптоми не змінилися. Ще раз вдарили нітрогліцерином, після чого стан пацієнта різко змінився: він скаржився на запаморочення, був блідим в обличчі, передколаптичним та холодним потом. Частота серцевих скорочень тимчасово падала нижче 30/хв і залишалася на таких значеннях приблизно 1,5 хв при безперервній синусовій брадикардії (рис. 2).

Знову виміряний артеріальний тиск становив 86/40 мм рт.ст., так що пацієнт був вражений і розпочато швидке вливання повного розчину електроліту. Як результат, стан пацієнта швидко покращився, а частота та артеріальний тиск знову зросли. Лікар невідкладної допомоги, за яким звернулись, не проводив подальшої терапії. У лікарні не було відхилення тропоніну в послідовних контролях (23:00 год., 02:00 год.); D-димер також залишався негативним. Тієї ж ночі пацієнта виписали без симптомів і рекомендували подальші роз’яснення лікарем-інтерністом.

обговорення

Раптове падіння частоти серцевих скорочень після введення нітрогліцерину є досить незвичним побічним ефектом, навіть якщо це описано в літературі [5]. Рефлекс Безольда-Яріша (BJR) та центральне симпатичне гальмування в ядрі tractus solitarii описані як можливі патомеханізми.

Другою теорією про причину брадикардії є прямий центральний нервовий ефект препарату: у щурів було показано, що введення нітрогліцерину в ядро тракту солітарії (НТС) призводить до центрального симпатичного блоку з брадикардією та гіпотонією [2, 3]. Прямий ефект у НТС цілком можливий через високу ліпофільність нітрогліцерину.

висновок для практики

Навіть якщо брадикардія, спричинена нітрогліцерином, є досить рідкісним побічним ефектом, цей ефект, безумовно, може мати місце у повсякденній медичній практиці. Важливо бути готовим до такого випадку.

література

Esente P, Giambartolomei A, Gensini GG, Dator C (1983) Коронарна реперфузія та рефлекс Безольда-Яріша (брадикардія та гіпотонія). Am J Cardiol 52: 221-224. doi: 10.1016/0002-9149 (83) 90111-X

Ma SX, Long JP (1991) Центральна норадренергічна активність відповідає за індуковані нітрогліцерином серцево-судинні ефекти в ядерному тракті солітарії. Мозок Res 559: 297-303

Ma SX, Schmid PG, Long JP (1994) Норадренергічні механізми та серцево-судинні дії нітрогліцерину. Life Sci 55: 1595-1603

Shah SP, Waxman S (2013) Два випадки рефлексу Безольда-Яріша, індукованого внутрішньоартеріальним нітрогліцерином, у критичному стенозі магістральної лівої коронарної артерії. Tex Heart Inst J 40: 484-486

Thadani U, Ripley TL (2007) Побічні ефекти використання нітратів для лікування серцевої недостатності та гострих коронарних синдромів, нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда. Експерт Opin Drug Saf 6: 385-396. doi: 10.1517/14740338.6.4.385

Warltier DC, Campagna JA, Carter C (2003) Клінічне значення рефлексу Безольда - Яріша. Анестезіологія 98: 1250-1260

Відкритий доступ надає Віденський медичний університет.

Інформація про автора

Приналежності

Віденський медичний університет, Spitalgasse 23, 1090, Відень, Австрія

Служба швидкої допомоги Віденського Червоного Хреста, Nottendorfer Gasse 21, 1030, Відень, Австрія

Ви також можете шукати цього автора в PubMed Google Scholar

Відповідний автор

Декларації про етику

Конфлікт інтересів

М. Мюллер та М. Кох заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Інформація про пацієнта була анонімізована настільки, що неможливо було ідентифікувати пацієнта.