Бронхоплевральна нориця є серйозним ускладненням торакальної хірургії - Swiss Medical Review
резюме
Бронхоплевральна нориця (PBF) є серйозним ускладненням торакальної хірургії з високою смертністю. Його діагностика якомога раніше має важливе значення. Гострий PBF виникає до тижня після операції; це пов’язано з технічною хірургічною проблемою і вимагає негайної повторної операції з хірургічним повторним закриттям кукси. Підгостра або хронічна форма, навпаки, створює більш складну діагностичну проблему через неспецифічні симптоми, що викликають; потрібна антибіотикотерапія, пристосована до ізольованих мікробів, ефективне дренування плеврального простору, пов’язане зі складними хірургічними або ендоскопічними методами лікування, які часто потрібно повторювати.
Вступ
Бронхоплевральна нориця (PBF) - рідкісне, але серйозне ускладнення після пневмонектомії або хірургічної лобектомії. У цій статті підсумовується частота, етіологія та фактори ризику фістулізації. У ньому розглядаються різні терапевтичні методи, хірургічні чи ендоскопічні, для вирішення цього ускладнення.
Визначення та наслідки
Післяопераційний PBF, тобто зв’язок між плевральним простором та бронхіальним деревом, є серйозним ускладненням, що виникає у 1,5-4,5% після пневмонектомії або лобектомії. 1
Після резекції легенів виникнення PBF пов'язане з дуже високою смертністю, яка коливається від 29 до 79%, часто після тривалої госпіталізації. Захворюваність варіюється залежно від етіології, хірургічної техніки, а також досвіду хірурга. 2
Крім того, він рідше зустрічається після операції при незначних захворюваннях. Сірбу та ін. 3 опублікував серію з 490 пацієнтів після резекції легенів на недрібноклітинний карцином. У цій серії частота PBF становила близько 4,4%, з них дванадцять пацієнтів (54,6%) мали PBF після пневмонектомії, дев'ять пацієнтів (49,9%) після лобектомії і один пацієнт (4,5%) після резекції легеневого клину.
PBF можна класифікувати як гострий (до одного тижня після операції), підгострий (більше двох тижнів після операції) або хронічний (3 місяці після операції). 4
Гостра PBF, коли вона пов'язана з хірургічною технічною проблемою і не пов'язана з емпіємою, вимагає негайного хірургічного відновлення. Підгостра та хронічна форми, навпаки, дуже часто зумовлені інфекцією, будь то пацієнти з ослабленим імунітетом або пацієнти з супутніми захворюваннями із поганим загальним станом здоров’я.
Етіологія
PBF найчастіше асоціюється з пневмонектомією, особливо з правою пневмонектомією. 3 Факторами ризику такої нориці є лихоманка, вживання стероїдів, наявність мокротиння, позитивного на Haemophilus influenzae, анемія, трахеостомія або тривала вентиляція з повторним очищенням бронхоскопії. 5
Персистенція пухлини в краях резекції, великий кукс (більше 25 мм), супутня променева терапія або хіміотерапія, а також занадто тугий шов є факторами ризику розвитку фістули в результаті ішемічного некрозу або/та бактеріальної колонізації стійкі виділення на куксі резекції (табл. 1).
Бронхоплевральна свищ: фактори ризику
Сонобе та ін. У своєму дослідженні 7 продемонстрували різні випадки FBP відповідно до хірургічної процедури, тобто 1,8% випадків після накладання швів вручну, 5% випадків після використання щипців Ендо -GIA та 1,9% захворюваності за допомогою комбінації дві процедури накладання швів. Ця частота становить 1%, якщо шовний шов знаходиться ближче до затискного шва Endo-GIA.
Існує також багато інших відомих факторів ризику розвитку PBF, таких як гострий респіраторний дистрес-синдром (ARDS), пневмонія, абсцес легені або просто інші стійкі інфекційні процеси, наявність емфіземи або інтерстиціальної патології у прооперованого пацієнта.
Діагностичний
Ми можемо диференціювати симптоми, що виникають у гострій, підгострій або хронічній формі.
При гострих формах симптоми проявляються швидко. Сюди входять задишка, кровохаркання, лихоманка, підшкірна емфізема, продуктивний кашель та зміщення трахеї та середостіння в контралатеральну сторону на рентгені грудної клітки.
Хронічна форма проявляється скоріше через грипоподібні симптоми, стійкий субфебрильний стан або втрату ваги. Крім того, рентген грудної клітки може продемонструвати швидку зміну гідроаеричного рівня з контралатеральним зміщенням середостіння порівняно з пневмонектомією.
Підводячи підсумок, слід пам’ятати, що розвиток нового гідроаеричного рівня або зміна вже існуючого гідроаеричного рівня є дуже сугестивною ознакою фістули (рис. 1). 1,8,9 Зміщення середостіння в контралатеральну сторону пояснюється збільшенням повітря в постпневмонектомічному просторі. Аналогічним чином, зникнення рідини на операційній стороні при кровохарканні або рідині, що виробляє кашель, є дуже підозрілим щодо FBP. Свищ може виникнути в будь-який час у післяопераційній фазі, але, як правило, від десяти до чотирнадцяти днів після операції. 10 Якщо це відбувається протягом перших чотирьох днів після операції, це технічна проблема із закриттям кукси, що вимагає швидкого хірургічного усунення. FBP може протікати без емпієми. Якщо так, то культура плеврального випоту стерильна.
Для діагностики PBF використовується кілька методів. Введення метиленового синього в постпневмонектомічний простір і негайне поява синьої мокроти - простий і недорогий метод постановки діагнозу. 9 Іншим є використання 133 ксенону у вентиляційній сцинтиграфії. 11 Бронхоскопія сама по собі може бути корисною при виявленні великих свищів, але PBF розміром менше 2 мм важко виявити (рис. 2). Щодо КТ грудної клітки, Ricci та співавт. 12 показали у своєму дослідженні, що для більш ніж половини прооперованих пацієнтів за допомогою цього методу можна було діагностувати та виявити ФБП.
Хірургічне лікування
Бронхоплевральний свищ є серйозним ускладненням торакальної хірургії. Його діагноз іноді ставлять після виписки з лікарні. Поставлений діагноз: дренування по грудній клітці простору після пневмонектомії повинно бути негайним у поєднанні із системними антибіотиками.
У негайних післяопераційних випадках фістули слід провести хірургічне повторне запечатування кукси. Є й інші можливості лікування бронхоскопією з місцевим нанесенням біологічного клею або механічних клапанів. 5
Крім того, у пацієнтів із поганим загальним станом ці відомі супутні захворювання повинні лікуватися агресивно. Необхідно підтримувати повноцінне харчування та інтенсивні фізичні тренування. Холлаус та ін. 15 проаналізували ретроспективну серію 45 пацієнтів з ФБП після пневмонектомії, які отримували бронхоскопічні процедури, дійшовши висновку, що лише 16 невеликих свищів використовували 2-метил-ціаноакрилатний клей у дванадцяти пацієнтів з фістулою після пневмонектомії. Рівень успішності їх закриття становив 67%, а рівень виживання - 83%.
Лоїс та ін. 2, на основі нещодавніх досліджень щодо лікування PBF бронхоскопією після операції на грудному відділі спостерігається, що серії невеликі, без контрольної групи, із застосуванням дуже різних засобів для закриття цих свищів (етанол, поліетилен, гліколь, ціаноакрилатний клей, фібрин клей, кров, кістка…). З цієї причини вони дійшли висновку, що використання малоінвазивної методики має бути зарезервовано для пацієнтів, які не переносять повторної торакотомії. В інших випадках хірургічне лікування залежить від обсягу (розміру) свища, наприклад, операції Клагетта або інших хірургічних процедур. 17.18
Висновок
PBF після торакальної операції залишається серйозним ускладненням. Частота захворювання може сягати 4,5% оперованих випадків. Залежно від класифікації PBF, у гострій, підгострій або хронічній формі рекомендуються різні способи лікування. Хронічний PBF важко діагностувати через неспецифічні симптоми (грипоподібні симптоми, субфебрильні стани, втрата ваги). Гострий PBF вимагає негайного хірургічного усунення кукси. Що стосується підгострої та хронічної форм, вони часто асоціюються з інфекцією грудної порожнини. Вони вимагають системної антибіотикотерапії з ефективним дренуванням емпієми з подальшим повторним запечатуванням кукси. Це можна зробити за допомогою торакальної хірургії або за допомогою ендоскопії (бронхоскопії). Згідно з сучасними даними в літературі, яка є скудною, використання малоінвазивної ендоскопічної методики має бути зарезервовано для пацієнтів, які не витримують операції.
Практичні наслідки
> Бронхоплевральная нориця є серйозним ускладненням з високою смертністю від пневмонектомії або лобектомії. Частота захворювання становить близько 4,5%
> Його можна класифікувати на три форми: гостру, підгостру або хронічну
> Хронічна форма проявляється як грипоподібні симптоми, субфебрильний стан або втрата ваги
> Рентген грудної клітки може виявити зміну гідроаеричного рівня при контралатеральному зміщенні середостіння порівняно з пневмонектомією
> Лікування полягає у закритті кукси бронхоскопічними процедурами (свищі Kopec SE, Irwin RS, CB Umali-Torres, Balikian JP, Conlan AA. Пост пневмонектомія. Скриня 1998; 114: 1158-84. [Medline]
Анотація
Постхірургічна бронхоплевральна нориця (БНФ) є серйозним ускладненням, що супроводжується високою смертністю, що вимагає ранньої та правильної діагностики. Гостра форма БНФ - це, як правило, технічний збій хірургічної кукси, що вимагає негайної хірургічної реоперації. Підгострий або хронічний БНФ важче діагностувати через неспецифічні симптоми. Це вимагає чітко націлених антибіотиків залежно від мікробіології, адекватного дренування грудної порожнини та дуже часто повторних хірургічних або ендоскопічних процедур.