Центральна лабораторія діагностики HIT

Вплив гепарину може призвести до серйозних ускладнень: індукованої гепарином тромбоцитопенії (HIT типу II або HIT II). Наша лабораторія пропонує точну діагностику HIT.

Рекомендації щодо діагностики HIT (індукована гепарином тромбоцитопенія типу II) в університетській лікарні Вюрцбурга:

Застосування гепарину для терапії та профілактики тромбоемболії широко поширене у повсякденній клінічній практиці. Гепарин також міститься у багатьох продуктах крові, наприклад у PPSB та концентратах факторів згортання. Серйозним ускладненням впливу гепарину може бути утворення антитіл проти комплексу тромбоцитарного фактора 4 (PF4) та гепарину, що призводить до імунологічно індукованого зниження кількості тромбоцитів (індукована гепарином тромбоцитопенія типу II, HIT типу II).

Захворюваність на HIT II дається приблизно від нуля до трьох відсотків, залежно від колективу пацієнтів, причому HIT II зустрічається набагато рідше при низькомолекулярних гепаринах, ніж при нефракціонованому гепарині. Пацієнти особливо схильні до ризику після кардіохірургічних втручань або великих ортопедичних операцій.

1. Виключення ЕДТА-індукованої псевдотромбоцитопенії та інших причин тромбоцитопенії

Якщо кількість тромбоцитів падає під час терапії гепарином, спочатку слід визначити кількість тромбоцитів у цільноконтрольованій цітраті крові, що містить цитрат, щоб виключити пов'язану з ЕДТА псевдотромбоцитопенію.

Якщо підтверджено зниження кількості тромбоцитів у цитронованій крові, слід виключити інші можливі причини падіння кількості тромбоцитів до початку діагностики HIT:

Таблиця від: Greinacher Andreas: "Індукована гепарином тромбоцитопенія", Deutsches Ärzteblatt 100, випуск 34-35 від 25 серпня 2003 р.

Діагноз: Псевдотромоцитопенія
Диференційовані характеристики: нормальна кількість тромбоцитів у цитратній крові, агрегати в мазку крові

Діагноз: Неімунологічна асоційована з гепарином тромбоцитопенія
Диференціатори: Через один-два дні терапевтичної антикоагуляції з UFH. Рідко кількість тромбоцитів становить 30% (діагноз виключення, без остаточного тесту)

Діагноз: Масивна легенева емболія
Диференційовані характеристики: Клінічно важко відрізнити від ХІТ, якщо це відбувається через 5-14 днів після початку введення гепарину

Діагноз: Споживна коагулопатія/сепсис
Відмінні риси: початок часто повзучого, ускладнення кровотечі, споживання факторів згортання

Діагноз: Індукована ліками тромбоцитопенія
Відмінні риси: Зазвичай через 7-20 днів після початку терапії новим препаратом. Кількість тромбоцитів

Діагноз: Аутоімунна тромбоцитопенія
Диференціатори: Не асоціюється з прийомом гепарину

Діагноз: Діабетичний кетоацидоз
Диференційовані характеристики: гостра тромбоцитопенія з початком захворювання

Діагноз: Індукована інгібітором GP-IIb/IIIa тромбоцитопенія
Відмінні риси: починають протягом 12 годин після введення інгібіторів GP-IIb/IIIa, кількість тромбоцитів

Діагноз: Посттрансфузійна пурпура (ПТФ)
Відмінні риси: через 7-14 днів після переливання преімунізованих пацієнтів (> 95% уражених), кількість тромбоцитів

Діагноз: Антифосфоліпідний синдром з тромбоцитопенією
Відмінні риси: Виявлення антикоагулянта вовчака або антитіл до ß2-глікопротеїну I, не пов’язаних із введенням гепарину

2. Оцінка ймовірності HIT II

Оскільки антитіла проти гепаринозалежних епітопів спочатку повинні бути сформовані, ГІТ виникає лише через кілька днів після початку впливу гепарину. Значення тромбоцитів зазвичай безперервно падають під час HIT, але значення нижче 20000/мкл рідко досягаються. HIT II не викликає схильності до кровотеч, а навпаки, призводить до ризику тромбоемболічних подій через активацію тромбоцитів. Тромбемболія може також виникати до значного падіння тромбоцитів.

Ймовірність виникнення HIT типу II слід визначати, використовуючи оцінку 4T, яка була оцінена в ряді досліджень та враховує вищезазначені аспекти. Залежно від значення бала рекомендується наступна процедура:

0-3 бали:
відсутність лабораторної діагностики HIT, продовження контролю тромбоцитів та з’ясування інших причин
4-5 балів:
Лабораторна діагностика HIT
6-8 балів:
Лабораторна діагностика HIT

Для діагностики HIT необхідний такий тестовий матеріал:

2 пробірки для сироватки (для пошукового тесту та, можливо, тесту HIPA)
ЕДТА-антикоагулянт цільної крові (для аналізу крові)
Цілокровна антикоагулянтна цитратна кров (для виключення псевдотромбоцитопенії)

Коли через Lauris вимагається діагностика HIT, роздруковуються наклейки для необхідних моноветт.

3. Первинна лабораторна діагностика при підозрі на HIT II

У центральній лабораторії спочатку проводять імунологічний експрес-тест, який виявляє антитіла проти неоепітопу з PF4 та гепарину. Проводиться швидкий тест

З понеділка по п’ятницю до 14:00, якщо потрібно,
у вихідні, святкові дні та в невідкладних випадках тільки після консультації з лікарем-лабораторією.

Негативний результат тесту з оцінкою від 4 до 5 має високе негативне прогнозне значення, тобто негативний результат тесту має дуже високу ймовірність виключення HIT типу II.

Подальша лабораторна діагностика (діагностична діагностика) рекомендується в наступних випадках:

якщо швидкий результат тесту позитивний
якщо результат швидкого тесту негативний, але бал 4Т високий, тобто якщо існує велика клінічна ймовірність ІТ типу II

Важливо: Діагностику HIT необхідно проводити незабаром після впливу гепарину, оскільки антитіла вже неможливо виявити через кілька тижнів. Пацієнти, для яких подальша діагностика повинна бути проведена як підтверджуюча діагностика, повинна бути переведена на альтернативну антикоагуляцію.

4. Подальша лабораторна діагностика (діагностична діагностика)

Підтверджуючий діагноз проводиться як тест на активацію тромбоцитів, викликаний гепарином (тест HIPA). Це вказує на наявність антитіл, що агрегують тромбоцити та індуковані гепарином.

Цей тест не пропонується в центральній лабораторії. Однак центральна лабораторія організовує відправлення зразків до Інституту імунології та трансфузійної медицини Університетського медичного центру Грайфсвальд. Рахунок-фактура (близько 100 євро) буде направлений до клініки, яка ініціювала процес.

5. Діагностика

Для остаточного діагнозу необхідно включити та оцінити всі зібрані дані (бальне значення балу 4Т, лабораторні результати, курс кількості тромбоцитів, клінічний курс). Документація клінічного перебігу (виникнення тромбоемболії), перебігу кількості тромбоцитів після зміни антикоагулянта та типу та дозування альтернативної антикоагуляції має, таким чином, особливе значення.

Для подальшого лікування пацієнта результати подальшої діагностики та клінічного перебігу дуже важливі, якщо потрібно прийняти рішення щодо того, чи можна пацієнта знову піддавати дії гепарину (наприклад, під час операцій, пов’язаних із використанням серця та легенів Машина, введення гепаринвмісних препаратів плазми).