Церебральні ангіопатії як причина ішемічних інсультів у дитячому віці

Варіанти диференціальної діагностики та терапії

Церебральні ангіопатії як причина ішемічного інсульту у дітей: диференціальна діагностика та варіанти лікування

Штайгер, Ганс-Якоб; Хднггі, Даніель; Ассманн, Біргіт; Туровський, Бернд

церебральні

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Ішемічні інсульти в дитячому віці можуть проявлятися як епілептичні напади або спочатку бути клінічно тихими. Діагноз ставлять в середньому через 24 години.

Метод: Поточний огляд базується на вибірковому огляді літератури з урахуванням керівних принципів та досвіду авторів.

Результати: Частота інсультів, включаючи кровотечі, в дитячому віці в Європі та США становить від 2,5 до 10/100 000 дітей на рік. Ішемічні інсульти у грудному та дитячому віці трапляються у 40 відсотків після зараження або супроводжуються хворобами серця, серповидно-клітинною хворобою та коагулопатіями. До 10 відсотків церебральних інсультів спричинені артеріальними розсіченнями або хронічною прогресуючою церебральною артеріопатією, особливо хворобою Моямої. Магнітно-резонансна томографія може показати інфаркти та перфузію ішемізованої області та її оточення; більш точно визначаються артеріальні та венозні оклюзії. Дітей з розсіченнями, васкулітами та параінфекційною ішемією головного мозку слід лікувати емпірично та відповідно до концепцій у зрілому віці за допомогою ліків та підтримки. Хірургічна реваскуляризація із застосуванням позаінтракраніального шунтування рекомендується при хворобі Моямоя.

Висновок: Недостатньо доказів щодо лікування дитячих інсультів. В даний час можливі реваскуляризації та тромболізи обговорюються в окремих випадках. У разі тимчасової параінфекційної церебральної ішемії існують можливості гемодинамічної оптимізації. Хірургічна терапія Моямої все ще потребує кращих доказів.

Диференціальна діагностика ішемічного інсульту у дітей

Етіологічно церебральну ішемію у дітей можна класифікувати як кардіоемболічну, артеріоемболічну при захворюваннях цервікальних артерій та тромботичну або артеріопатичну при захворюваннях внутрішньочерепних артерій (8, 10–13) (Таблиці 1 gif ppt і 2 gif ppt). З точки зору кількості, коагулопатії та кардіопатії виявляються у 25 відсотків дітей з ішемічним інсультом (11, 14–16). На 40 відсотків інфекція є найпоширенішим фактором ризику (14). Передбачуваний механізм в першу чергу слід спостерігати при асоційованій з інфекцією артеріопатії. У 10 - 20 відсотків причин не може бути виявлено, а у 20 - 30 відсотків - сузір'я множинних ризиків, наприклад, коагулопатія та інфекція.

Кардіопатія ускладнюється мозковим інфарктом приблизно у чверті пацієнтів (17). Діти із складними ціанотичними симптомами особливо сприйнятливі (18). Іноді у дітей також розвивається інсульт внаслідок набутих розладів міокарда або клапанів.

Перинатальні артеріально-ішемічні інсульти (до 7-го дня після пологів) здебільшого спричинені інфекцією та перинатальною асфіксією, можливо також лікуванням фертильності, хоріоамніонітом, попереднім розривом сечового міхура та прееклампсією (5, 11, 19). І венозні, і артеріальні інсульти в неонатальному періоді часто характеризуються вогнищевими епілептичними нападами. Ішемічні напади відповідають приблизно за 10 відсотків епілептичних нападів у недоношених дітей.

Початкове лікування та прогноз ішемічного інсульту у дітей

Діагноз підозри на ішемічний інсульт залежить від віку та доступних варіантів. Ультразвук черепа легко доступний, але за допомогою нього можна не помітити ішемію. КТ є відносно швидким і чутливим до кровотеч, але венозний тромбоз та рання ішемія артерій також легко не помітити. Магнітно-резонансна томографія може показувати інфаркти, точніше визначати артеріальні та венозні оклюзії та уточнювати перфузійні резерви навколишнього середовища. Катетерна ангіографія рекомендується дітям лише у тому випадку, якщо планується проведення ендоваскулярної терапевтичної процедури (9).

Рекомендується моніторинг та лікування інтенсивної терапії при всіх інсультах (9). Терапія в більшості випадків є консервативною. Через загальний кращий прогноз порівняно з дорослим віком та ще недостатньо підтверджені ризики, особливо тромболізис, дітям доводиться приймати індивідуальні рішення. 90 відсотків постраждалих дітей є інвалідами в довгостроковій перспективі через когнітивні дефіцити, спастичний парез або епілепсію (8). Когнітивні порушення без подальших інвалідностей трапляються до 60 відсотків. Ризик повторного інфаркту міокарда після артеріальної ішемії в дитячому віці становить в середньому близько 15 відсотків, але значною мірою залежить від причинного сузір'я. Кілька великих досліджень показали, що маркер тромбофілії, наприклад, дефіцит білка С у поєднанні із судинною патологією, такою як моямоя, являє собою основну сузір'я ризику рецидиву (9, 16). Якщо тромбофілія доведена, також рекомендується антитромбоцитарна терапія або антикоагуляція (9, 20).

Вторинні та минущі церебральні артеріопатії

Аутоімунний васкуліт в дитячому віці

Первинний васкуліт ЦНС рідше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Це гранулематозна некротизуюча васкулопатія (23). Поставити діагноз непросто, оскільки системні запальні та аутоімунні параметри часто не дуже продуктивні. Пункція ліквору свідчить про непослідовно підвищені показники білка та лімфоцитарний плеоцитоз. Дослідження магнітно-резонансного відхилення є ненормальним у понад 90 відсотків, хоча зміни не завжди є діагностично значимими. Якщо є сумніви, може бути розглянута оболонка мозку. Курс також різний. Деякі діти стабілізуються без специфічної терапії, тоді як у інших хвороба прогресує і потребує імунодепресивного лікування (24).

Системні захворювання, такі як червоний вовчак, також рідко трапляються у дітей. Артеріїт Такаясу рідко може виникати у дівчат старшого віку (9).

Цервікоцефальні артеріальні розсічення у дітей та підлітків

Хвороба і синдром Моямої

За оцінкою корейської робочої групи, від 50 до 70 відсотків пацієнтів із консервативно лікуваною дитиною у Моямої страждають на прогресуючу неврологічну дисфункцію та погані клінічні результати порівняно з 2,6 відсотками річного показника інсульту у дітей, які отримують хірургічне лікування (e6). Дані хірургічної терапії базуються на поточному мета-аналізі 1156 пацієнтів (e7). Прогноз пацієнтів з моямоєю залежить від швидкості початку захворювання та ступеня облітерації судин, ступеня неврологічної дисфункції, наявності ефективного колатерального кровообігу та віку та розміру інфаркту на МРТ (e8). Деякі автори стверджують, що неврологічний статус на момент лікування визначає віддалений результат більше, ніж вік пацієнта (e9).

Хірургічна реваскуляризація широко застосовується для моямої, особливо для пацієнтів з когнітивними порушеннями або періодичними або прогресуючими симптомами (e10, e11). На додаток до прямих анастомозів, переважно від поверхневої артерії голови до мозкової артерії (Графік 3 gif ppt), непрямі процедури, такі як енцефалодуроартеріосинангіоз та енцефаломіоартеріосинангіоз, також застосовуються у дітей через малий розмір донорських судин шкіри голови (e7, e12). При цих процедурах скроневий м’яз або судини твердої мозкової оболонки розміщуються безпосередньо на мозку, щоб артерії могли проростати в мозок з цієї тканини.

Кілька груп займалися поліпшенням прогнозу після операцій після прямих та непрямих анастомозів. (e13 - e15) Новий мета-аналіз на педіатричних пацієнтах Моямоя дійшов висновку, що більшість пацієнтів мали перевагу з точки зору симптомів (e7). Цей аналіз розглянув 57 досліджень з даними 1448 пацієнтів. Непрямі процедури проводили у 73 відсотків у поєднанні з прямим анастомозом у 23 відсотків пацієнтів. 4,4 відсотка перенесли інсульт періопераційно, а 6,1 відсотка - ТІА. Повне або принаймні часткове припинення нової ішемії було виявлено у 87 відсотків дітей, без різниці між прямими та непрямими процедурами. Він відрізняється від дорослих пацієнтів, для яких прямі методи набагато ефективніші.

Цікаво, що в Моямої хірургічна реваскуляризація також застосовується для внутрішньочерепного крововиливу для придушення розвитку тендітних колатеральних артерій біля основи черепа. (e14 - e17) Однак ефективність профілактики кровотеч менш задокументована, ніж ефективність профілактики ішемії.

Мало досліджень порівнювали лікарські та хірургічні методи лікування моямої. Одне дослідження показало, що 38,4 відсотка з 651 пацієнта Моямої, які спочатку не оперувались, отримували антиагрегантні препарати через їх прогресуючі симптоми (e14). Антитромбоцитарні препарати в основному застосовувались у людей, ішемічні симптоми яких частково були наслідком тромбоемболії. Кумаринові антикоагулянти рідко застосовуються у дітей, але гепариноїди з низькими дозами та блокатори кальцієвих каналів використовуються при рецидивуючих ТІА.

Фіброзно-м’язова дисплазія (ящур) - це неартеріосклеротична, сегментарна, незапальна ангіопатія, яка зазвичай вражає ниркові артерії та екстракраніальний сегмент внутрішньої сонної артерії (e18, e19). У більшості дорослих жінок розвивається ящур, але є повідомлення про постраждалих дітей та підлітків (e18 - e21). Близько 20-30 відсотків пацієнтів з ящуром мають порушення мозкового кровообігу, і більшість з них залишаються безсимптомними. Інфаркти головного мозку розвиваються внаслідок стенозу або розсічення ураженої артерії або емболії. Внутрішньочерепні аневризми виявляються приблизно у 7 відсотків постраждалих пацієнтів, проте у дітей із ящуром зафіксовано мало аневризм. Хірургічна реваскуляризація рекомендується при симптоматичних стенозах артерій преребрального типу (e22).

Точна роль мігрені при інсульті у дітей невідома. Здається, мігрень з аурою підвищує ризик ішемічного інфаркту у підлітків, особливо у дівчат, які приймають оральні контрацептиви (e23). Сама по собі мігрень навряд чи може спричинити ішемічний інфаркт, але є більше причин для занепокоєння, коли мігрень з аурою співіснує з іншими факторами ризику, такими як куріння, вагітність або оральна контрацепція. Рекомендується дослідити інші фактори ризику у разі інсульту та мігрені, наприклад, розсічення, церебральну аутосомно-домінантну артеріопатію з підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією (CADASIL), моямою та мітохондріальну енцефаломіопатію, лактоацидоз та епізодичний інсульт (MASDlefELf).

Виявлено ізоформи трьох генів, які пов'язані із сімейною геміплегічною мігренню, причому один ген кодує субодиницю іонного каналу (e25). У деяких дітей із сімейною геміплегічною мігренню виникає постійний неврологічний дефіцит, тому ризик, ймовірно, буде вищим, ніж при інших формах мігрені. З огляду на потенційну небезпеку прийому оральних контрацептивів, пацієнтам, які перенесли ішемічний інсульт, рекомендується вибрати іншу форму контролю за народжуваністю (9). Хоча ризик інсульту від триптанів у дітей невідомий, доцільно уникати застосування цих препаратів дітям з геміплегічною мігренню, базилярною мігренню, відомими судинними факторами ризику або попередньою ішемією головного мозку або серця (e26). Варіанти профілактичної терапії включають амітриптилін, вальпроат, ципрогептадин, верапаміл та інші антагоністи кальцієвих каналів та аспірин (e26 - e28). В даний час не існує спеціального лікування для пацієнтів з CADASIL. Можна обговорювати інгібітори тромбоцитів (9).

Ішемічні інсульти у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих, але вони трапляються. Діагноз часто затягується, особливо у маленьких дітей. На сьогоднішній день діти отримали лише обмежену користь від прогресу в діагностиці та терапії гострого інсульту, який був досягнутий за останні десятиліття, оскільки ситуація з даними ще не дає остаточних рекомендацій. Метод хірургічної реваскуляризації прийнятий як терапія вибору при хронічній прогресуючій ішемії головного мозку в дитячому віці, хвороба Моямоя, але в майбутньому повинна бути ще краще підтверджена.

Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Взято: 23 липня 2009 р., Переглянута версія прийнята 22 грудня 2009 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Ганс-Якоб Штайгер
Нейрохірургічна клініка
Університетська лікарня
Муренштрассе 5
40225 Дюссельдорф
Електронна адреса: [email protected]

Церебральні ангіопатії як причина ішемічного інсульту у дітей: диференціальна діагностика та варіанти лікування

Передумови: Ішемічний інсульт у дітей може мати епілептичний напад або спочатку бути безсимптомним. Середній час діагностики становить 24 години.

Методи: Цей огляд базується на вибірковому пошуку літератури, з додатковим врахуванням опублікованих рекомендацій та особистого досвіду авторів.

Результати: В Європі та США загальна частота ішемічного та геморагічного інсульту в дитячому віці становить 2,5-10 на 100 000 дітей на рік. 40% ішемічних інсультів у дитячому віці трапляються після інфекційної хвороби або у зв'язку з вродженою вадою серця, серповидно-клітинною анемією або коагулопатією. Розсічення артерій та хронічні прогресуючі церебральні артеріопатії, особливо хвороба моямоя, становлять до 10% інсультів у дитинстві. Магнітно-резонансна томографія може бути використана для демонстрації інфарктів та відображення перфузії ішемізованих ділянок та навколишньої тканини мозку; більш точно можна визначити артеріальні та венозні оклюзії. Дітей з артеріальною дисекцією, васкулітом та параінфекційною ішемією головного мозку слід лікувати емпірично, медикаментами та допоміжним лікуванням, відповідно до планів лікування, розроблених для дорослих. Пацієнтам із хворобою Моямоя деякі автори рекомендують хірургічну реваскуляризацію методами екстра-внутрішньочерепного шунтування.

Обговорення: Сучасні дані забезпечують недостатню доказову базу для лікування інсульту у дітей. Потенційну реваскуляризацію або тромболізис слід обговорювати в кожному випадку окремо. Для лікування тимчасової параінфекційної ішемії головного мозку доступний варіант оптимізації гемодинаміки. Потрібні кращі докази щодо хірургічного лікування хвороби моямоя.

Як цитувати
Steiger H-S, Hдnggi D, Assmann B, Turowski B: Церебральні ангіопатії як
причина ішемічного інсульту у дітей: диференціальна діагностика та варіанти лікування. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (48): 851-6. DOI: 10.3238/arztebl.2010.00851