Черезшкірна нефролітотомія Медичні процедури
Черезшкірна нефролітотомія - це хірургічна процедура, яка видаляє камені в нирках шляхом невеликого проколу через шкіру. Показано видаляти камені діаметром до 2 см, розташовані в області тазу. Зазвичай процедура проводиться під загальним або спинномозковою анестезією. Черезшкірні методи зарезервовані для каменів розміром від 1,5 до 2 см, неправильної конфігурації, за стенотичним запаленням, у дивертикулі чашечки, нирках із заблокованим уретеро-тазовим з'єднанням або в аномальних нирках.
Ефективність черезшкірної нефролітотомії становить 95% порівняно з 85% при уретероскопії та 75% при літотрипсії. Процедура багато в чому замінила відкриту та лапароскопічну хірургію при лікуванні великих та множинних каменів. Порівняно з відкритою хірургічною операцією черезшкірна літотомія дозволяє пацієнтам a коротше одужання, має нижчу захворюваність і дешевше. (2)
Хірургічна анатомія
Нирки знаходяться в заочеревині, хоча значна частина кожної з них насправді надреберна; нижній полюс майже завжди підреберний. Поздовжня вісь кожної нирки коса і нахилена дорсально, що робить чашечки верхнього полюса більш медіальними і задніми, ніж у нижнього полюса. Задні ниркові чашечки знаходяться під кутом 30 градусів до вертикальної площини, коли пацієнт знаходиться в пронації.
Черезшкірний доступ до системи збору є безпечним при використанні прямої пункції ниркової паренхіми у уражену чашечку форниксу, щоб уникнути великих судин. Безпосереднє потрапляння в інфундіб може пошкодити міждолеві або сегментарні гілки ниркової артерії, що призведе до значної кровотечі. Пункція передньої чашечки викликає глибше перетин паренхіми, збільшуючи ризик кровотечі та ускладнюючи доступ до ниркової миски або інших частин збірної системи.
У більшості випадків найбільш рекомендується пункція верхнього полюса. Однак надреберний доступ ризикує перетнути плевральний простір. Серединна половина ребра 12 і три чверті ребра 11 прикріплені до плеври, тоді як кожна легенева основа розташована з двома проміжками зверху в глибокому вдиху. (4)
Передопераційна підготовка
Через бактерії, що знаходяться в біоплівці на поверхні каменів, навіть пацієнти зі стерильною культуральною сечею та нерегулярними або інфекційними каменями повинні лікуватися антибіотиками приблизно за два тижні до процедури.
Візуалізація дозволяє розмежувати анатомію та місце обчислення. Він використовується сьогодні КТ малого таза з контрастом. Головною перевагою є можливість оцінити просторовий зв’язок між ниркою порівняно з конкрементом та між нирками та сусідніми нутрощами. Передопераційне підсвічування гепатоспленомегалії або a ретроренальна товста кишка викликає серйозні ускладнення.
Оскільки процедура проводиться під загальним наркозом, пацієнт не буде вживати твердих речовин або рідин за 6 годин до лікування. Ліки від інших захворювань можна приймати по роті води, крім антикоагулянти (варфарин, аспірин, клопідогрель) або а нестероїдні протизапальні препарати, який необхідно зупинити на 10 днів. Він перевірить функцію нирок і виконає її CBC. У пацієнтів із ожирінням може розвинутися високий внутрішньочеревний тиск та пошкодження серцево-легеневої системи. (1)
Протипоказання
До абсолютних протипоказань належать:
- некорегована коагулопатія
- нелікована, активна інфекція сечовивідних шляхів.
Будь-яка коагулопатія повинна бути виправлена та лікувати інфекції перед проведенням черезшкірної нефролітотомії.
Техніка черезшкірної нефролітотомії
У пацієнта є черезшкірний доступ, через який за допомогою інтервенційної рентгенології проводять нефроуретеральний катетер, що дозволяє сечоводу потрапити в уражену чашечку. Позиціонування пацієнта - один з найважливіших аспектів процедури. Пацієнт інтубується в супінації на операційному столі. Поперекова зона, в яку встановлений катетер, піднімається, вставляючи мішки з гелем або рулонні подушки. Пацієнт лежить на животі (на животі). Верхня кінцівка збоку процедури повинна бути розміщена у модифікованому положенні `` супермен '', щоб не перешкоджати хірургу під час процедури. Кут, що утворюється в пахвовій западині, повинен становити 90 градусів, щоб запобігти травмуванню плечового сплетення. Кут ліктя повинен становити 90 градусів і більше. Контралатеральну верхню кінцівку можна розмістити поруч з тілом. У пацієнтів чоловічої статі буде забезпечено, щоб вони не сиділи на статевих органах, виконуючи застій. Ноги повинні бути в анатомічному положенні. (5)
Після дезінфекції шкіри та покриття стерильними полями під флюороскопічним провідником проводять дроту через нефроуретеральний доступний катетер до сечоводу та сечового міхура. Катетер доступу виймається, залишається лише провід. Після того, як направляючий дріт стане в положення, зробіть надріз 1-2 см і вставте тонку порожнисту трубку, яка називається розширювачем. Потім вставляється другий розширювач. Кожен наступний розширювач трохи більший за останній і прохід, щоб зробити тунель або урочище. Потім буде переданий невеликий телескоп, щоб переглянути розрахунок, фрагментувати його та вийняти з тіла. При необхідності для фрагментації каменю перед вилученням можна використовувати лазер або інший пристрій, який називається літотриптер. Розрахунок буде зафіксований приладом у вигляді кошика або плоскогубців. Якщо це камінь більшого розміру, його можна роздробити за допомогою ультразвуку або ударних хвиль або випарувати лазером на більш дрібні фрагменти, які можна витягти. (6)
Після видалення всіх уламків трубку нефростоми вводять в тунель до нирок, зашиваючи шкірою. Він з’єднаний з дренажним мішком для збору сечі, крові та інших каменів у нирках. Іноді встановлюють стент сечоводу (тонку, гнучку трубку, введену в просвіт сечоводу), щоб забезпечити евакуацію всіх уламків каменів, не перекриваючи приплив сечі та не викликаючи болю. Також буде встановлений уретральний катетер для відводу сечі з сечового міхура. Катетер утримується в сечовому міхурі шляхом надування балона всередині сечового міхура, щоб запобігти ковзанню. Крім нефростомії та катетера, не потрібні інші зовнішні дренажі, а потрібні лише шви, які утримують нефростомічну трубку на шкірі.
Тривалість втручання 3-4 години в залежності від місця та кількості розрахунків. (1)
Ризики та ускладнення
Хоча процедура виявилася безпечною, проте хірургічне втручання має ризики та потенційні ускладнення.
кровотеча:
Кровотеча в невеликих кількостях - це нормально. Рідко пацієнтам потрібно переливання крові. Кровотеча часто венозне, що виникає у сформованому тунелі, і його легко контролювати, розмістивши більшу нефростомічну трубку. Якщо він зберігається, нефростомічний катетер затискається, дозволяючи тромбу утворюватися в системі збору. У важких випадках це буде виконано селективна артеріальна емболізація та ангіографія.
Перфорація колекторної системи:
Основні перфорації залучають медіальну стінку ниркової миски і позначаються появою жовтого жиру. Залежно від розміру перфорації може бути можливим подальше втручання.
інфекція:
Усі пацієнти отримують антибіотики широкого спектру дії, щоб зменшити ризик післяопераційної інфекції.
Пошкодження органу:
Хоча це і рідко, можлива травма сусідніх тканин/органів, включаючи кишечник, судинні структури, печінку, селезінку, підшлункову залозу та жовчний міхур, може вимагати хірургічного втручання. Втрата функції нирок рідкісна, але все ж потенційний ризик. Навколо нирки може утворитися рубцева тканина, що вимагає інших втручань.
Перехід на відкриту хірургію:
Ця хірургічна процедура може вимагати переходу на класичну стандартну операцію, якщо є труднощі.
Не вдалося видалити розрахунок:
Існує ймовірність того, що розрахунок не може бути повністю видалений через його розміри та розташування. (3)
Післяопераційна допомога
Відразу після втручання пацієнта переведуть на одужання, а потім переведуть у лікарняне відділення після того, як він стане у свідомості і життєві показники стабільні.
Післяопераційний біль:
Знеболюючі ліки може вводити пацієнт через внутрішньовенний катетер або ін’єкції, які роблять медсестри.
Трубка нефростоми:
На місці шкірного розрізу залишиться трубка нефростоми, яка дозволить стікати сечі з нирок у дренажний мішок. Трубка залишається прикріпленою до двох днів.
стент:
У деяких випадках необхідно встановити внутрішній стент сечоводу між нирками та сечовим міхуром для сприяння дренажу. Він буде видалений хірургом через 1-2 тижні після операції.
Нудота:
Деякі пацієнти скаржаться на нудоту, пов’язану з наркозом. Існують ліки для лікування постійної нудоти.
Сечовий катетер:
Пацієнту буде встановлений сечовий катетер для дренування сечового міхура. Він був введений в уретру в операційній, коли пацієнту знеболили, і буде зберігатися ще протягом доби після операції. Злегка гематурична сеча не є аномальною протягом декількох днів після операції.
Дієта:
У пацієнта буде внутрішньовенний катетер протягом 1-2 днів. Це дозволить зволоження, поки пацієнт не перенесе пероральну дієту. Більшість пацієнтів можуть терпіти крижані чіпси на губах і невелику кількість рідини в перший день після операції та нормальну дієту на наступний день. Після відновлення нормальної дієти знеболюючі засоби можна давати перорально замість внутрішньовенного введення.
спірометрія:
Пацієнту допоможуть виконати кілька простих дихальних вправ для запобігання респіраторних інфекцій за допомогою приладу спірометрії. Кашель і глибоке дихання є важливою частиною відновлення і допомагають запобігти пневмонії та іншим ускладненням з боку легенів.
запор:
Через кілька днів або тижнів після операції у пацієнта може спостерігатися стілець підвищеної консистенції. Супозиторії з лактулоза або мінеральне масло.
Душ:
Пацієнт може прийняти душ вдома. Рана може намочити, але відразу після цього її слід перев’язати сухим. Ванни не рекомендується проводити зануренням всього тіла в перші два тижні після втручання.
Інтенсивний:
Рекомендуються щоденні прогулянки. Слід уникати тривалого відпочинку на стільці або ліжку. Підйом по сходах можливий, проте робити це потрібно повільно. Слід уникати водіння як мінімум 1-2 тижні. (4) (3)