Чи потрібно систематично проводити біопсію контралатерального яєчка після орхіектомії на пухлину?

Частота раку яєчок у Франції становить 4,82 на одного

100 000 жителів [9]. Кількість нових випадків раку яєчок у Франції оцінюється в 1500, з них 960 стосуються чоловіків віком від 15 до 40 років.

Частота двосторонніх синхронних пухлин або вторинного початку становить від 2 до 3% [14]. В останній ситуації час до появи другої пухлини іноді дуже довгий. Стандартним методом лікування пухлин зародкових клітин яєчок є орхіектомія. Це спричиняє анорхідію у двосторонньої пухлини з її психологічними наслідками та необхідністю остаточного андрогенного заміщення. Консервативна хірургія при зародкових клітинах яєчка залишається терапевтичною альтернативою при пухлинах зародкових клітин яєчка на одному яєчку при дотриманні дуже суворих правил [13]

NIT (інтратубулярна неоплазія) був описаний в 1972 році Скаккебеком [16]. В даний час вважається, що він є попередником пухлин зародкових клітин яєчок. Більше половини чоловіків з нелікованим ІНП розвине зародкову клітину яєчка протягом п’яти років.

У людини з зародково-клітинною пухлиною скринінг на NIT у контрольно-латеральному яєчку дозволив би ранню діагностику та консервативне лікування. Саме цю суперечливу тему буде проаналізовано в цій статті.

ЩО ТАКЕ ГНІД ?

Клітини NIT розташовані в насіннєвих канальцях поблизу базальної мембрани. Вони тягнуться вздовж насіннєвих трубок, які можуть досягати заднього яєчка. Вони мають дифузний, мультифокальний характер. NIT складаються з великих клітин з великою кількістю багатих глікогеном цитоплазми та великим ядром. Вони мають характеристику експресії в 90% випадків плацентарної лужної фосфатази (PALP), як семінома. Нормальні внутрішньотрубкові статеві клітини не експресують PALP.

ЗНАЧЕННЯ Олова

Скаккебек вивчав популяцію безплідних чоловіків з НІТ на необроблених біопсіях яєчок. Через 5 та 7 років еволюції відповідно у 50% та 70% чоловіків розвинулася пухлина зародкових клітин яєчка [17].

В даний час прийнято вважати, що NIT є попередником усіх гістологічних типів пухлин зародкових клітин яєчок, за винятком сперматоцитарної семіноми.

ЧАСТОТА ГНІТ

При пухлинах зародкових клітин яєчка NIT виявляється в перитуморальній тканині яєчка у 90% випадків [11]. У пацієнтів з однобічною пухлиною зародкових клітин контролятеральна біопсія яєчка виявила НІТ у 3,5-6% випадків [5].

ДІАГНОСТИКА ІЛС

Найбільш широко застосовуваний метод діагностики ІПН - це біопсія яєчка. Оскільки NIT є дифузним, для постановки діагнозу достатньо біопсії 3 мм. Біопсію слід робити в краніолатеральній ділянці яєчка, де судинний ризик найменший.

Були запропоновані інші методи, такі як аспірація голкою з подальшим аналізом за допомогою проточної цитометрії [12] або виявлення NIT в еякуляті методами гібридизації in situ [12]. Ці менш інвазивні методи менш економічні, ніж хірургічна біопсія.

УСКЛАДНЕННЯ ТА НАСЛІДКИ НАСЛІДНИХ БІОПСІЙ

Від 15 до 20% пацієнтів повідомляють про біль у яєчках після біопсії від декількох днів до декількох тижнів, гематоми та інфекції можуть зачіпати від 2 до 3% випадків [2].

ЛІКУВАННЯ ІЛС

Стандартним методом лікування НІТ є променева терапія ураженого яєчка. Доза від 18 до 20 Гр вважається достатньою, але після таких доз повідомляється про зростання пухлини [7]. Орхідектомія є лікувальним варіантом, але ціною анорхідії. Хіміотерапія на основі цисплатину не дуже ефективна при НІТ [4].

ЯКІ НАСЛІДКИ ЯЄЧНОЇ РАДІОТЕРАПІЇ ПІСЛЯ КОНТРОБОЧНОЇ ОРХІДЕКТОМІЇ ?

Променева терапія знищить статеві клітини, зробивши шанси на батьківство низькими, навіть незважаючи на те, що повідомлялося про деякі випадки батьківства [3]. Розмноження за допомогою медичної допомоги - звичайний варіант у цьому випадку. Це буде систематично розглядатися до початку променевої терапії.

Променева терапія також може впливати на ендокринну функцію. Гіверкман повідомляє про зміну лейдигіальної функції у 20-30% випадків із необхідністю заміщення андрогенів [8]. Ризик придушення андрогенів набагато важливіший, оскільки ендокринна функція була порушена до радіотерапії. Зменшення доз променевої терапії до 14 сірих кольорів не зменшує андрогенного ризику [15].

З практичної точки зору, у разі прийняття рішення про рентгенотерапію яєчок для НІТ, попередньо аналіз тестостерону, ФСГ та ЛГ є важливим, що дає змогу визначити подальший андрогенний ризик. Крім того, якщо є бажання встановити батьківство, і якщо значення спермограми дозволяють це, променеву терапію можна відкласти до отримання, за умови моніторингу ураженого яєчка.

Аргументи на користь біопсії

Контралатеральні біопсії яєчок дозволять виявити 3-6% НІТ та мати хорошу оцінку ризику контралатерального яєчка у цих пацієнтів.

Страх перед метасинхронною пухлиною може вплинути на якість життя пацієнтів, які отримують лікування пухлини зародкових клітин яєчка. Якщо контралатеральна біопсія яєчка негативна, ризик розвитку метасинхронного раку становить менше 0,5%, що призводить до одужання пацієнта, покращення якості життя та спрощення моніторингу. Якщо контрольна бічна біопсія є позитивною, променева терапія дозволяє вилікувати близько 100%, лише 20-30% з них потребують заміщення андрогенів.

Ця контралатеральна біопсія буде набагато важливішою для пацієнтів, які спочатку отримували хіміотерапію, яка ефективно не лікує НІТ, тим самим залишаючи пацієнта в ситуації потенційного ризику метасинхронної пухлини.

АРГУМЕНТИ ПРОТИ СИСТЕМАТИЧНОЇ КОНТРО-ЛАТЕРАЛЬНОЇ ЯЄЧНОЇ БІОПСІЇ

Частота вторинного раку яєчка низька, від 2 до 3%.

Пацієнти, які отримують лікування однобічного раку яєчок, дуже регулярно спостерігаються протягом мінімум 10 років. Скринінг на NIT виправданий лише в тому випадку, якщо дуже раннє лікування на етапі NIT дає кращі результати, ніж відкладене лікування на стадії інвазивної пухлини, як з точки зору якості життя, так і виживання. Це ніколи не було продемонстровано. Насправді 80% цих метасинхронних ракових захворювань є стадією I без поганого фактора прогнозу [1]. Їх можна вилікувати за допомогою часткової хірургічної операції за умови дотримання суворих правил [10]. Останні результати часткової хірургічної операції при одиночних пухлинах яєчка справді обнадійливі, як і результати, представлені Хайденрейхом. Більшість пухлин цієї серії були виявлені шляхом автопальпації із середнім діаметром 15 мм. 5,4% пацієнтів мали місцевий рецидив після часткової операції. Тестостеронемія залишалася нормальною у 85% прооперованих. Ці результати навіть спонукають цього автора запропонувати просте спостереження за пацієнтами з одним яєчком та носіями ІТН, якщо тестостероніємія та ЛГ є нормальними, з вторинною частковою операцією у разі інвазивної пухлини.

Ризик фальшивих негативів було розглянуто Діккманом на підставі аналізу 21 фальшиво негативного випадку. У п'яти випадках слайд-огляд показав NIT. У 15 випадках біопсія справді була негативною. Частка становить 0,5%. Середній час між біопсією та інвазивною пухлиною становить 39 місяців. Автор приходить до висновку, що у дуже молодого суб’єкта (якому менше 18 років) може існувати сегментарний та фокусний розподіл NIT. Він пропонує зробити дві біопсії у осіб віком до 18 років та у осіб з атрофією яєчок та мікролітіазом на УЗД [6].

Німецька група GTCSG (Німецька дослідницька група раку яєчок) [12] не рекомендує систематичних контролатеральних біопсій яєчок, але лише пацієнтам з високим ризиком ІНП, тобто пацієнтам з атрофією яєчок (менше 12 мл), віком менше 30 років, анамнезом крипторхізму.

ВИСНОВКИ

В даний час комітет ОАВ CCAFU не може регулярно рекомендувати контралатеральну біопсію яєчок. Вони можуть бути запропоновані цільовій групі з високим ризиком розвитку ІТН. Вчення про автопальпацію контрольно-латерального яєчка після орхіектомії при раку має бути узагальненим.

Члени підкомітету зовнішніх статевих органів Комітету з онкології Асоціації Françoise d'Urologie:

Крістоф Аванс, Сіріл Бастід, Стефан Кулін, Жорж Курі, Аньєс Лесур, Фредерік Мішель, Лоуренс Роше.

Рисунок 1: Внутрішньотрубна новоутворення зародкової лінії з невизначеними клітинами: наявність новоутворених статевих клітин, розташованих у коронці вздовж базальної частини насіннєвих канальців (HEx100).
контралатерального
Малюнок 2: Новоутворені статеві клітини, що вистилають насіннєві канальці, великі, з прозорою цитоплазмою (HEx400). Малюнок 3. Неопластичні статеві клітини селективно мічені антиплацентарним антитілом до лужної фосфатази (PLAPx100)
Малюнок 4: Те саме, що 3, але PLAPx400.

Список літератури

1. ALBERS P., GOLL A., BIERHOFF E., SCHOENEICH G., MULLER S.C.: Клінічний перебіг та оцінка гістопатологічного фактора ризику у пацієнтів з двосторонніми пухлинами зародкових клітин яєчка. Урологія, 1999; 54: 714-718.

2. BRUUN E., FRIMODT-MOLLER C., GIWERCMAN A., LENZ S., SKAKKEBAEK N.E .: Біопсія яєчок як амбулаторна процедура при скринінгу на рак на місці: ускладнення та прийняття пацієнтом. Міжнародний J. Androl., 1987; 10: 199-202.

3. DIECKMANN, K.P., LOY V.: Батьківство у пацієнта з яєчковою семіномою та контралатеральною інтраепітеліальною неоплазією яєчка. Міжнародний Дж. Андрол., 1993; 16: 143-146.

4. DIECKMANN K.P., LOY V.: Інтрастестикулярні ефекти хіміотерапії на основі цисплатину. Євро. Урол., 1995; 28: 25-30.

5. DIEKMANN K.P., LOY V.: Поширеність контролатеральної інтраепітеліальної неоплазії яєчок у пацієнтів з новоутвореннями статевих клітин яєчка. Дж. Клін. Онкол., 1996; 14: 3126-3132.

6. DIECKMANN K.P., LOY V.: Ложнонегативні біопсії для діагностики інтраепітеліальної неоплазії яєчок (TIN) - оновлення. Євро. Урол., 2003; 43: 516-521.

7. DOTSCH M., BRAUERS A., BUTTNER R., NOLTE-ERNSTING C., EBLE M.J., JAKSE G.: Злоякісна пухлина зародкових клітин контралатерального яєчка після променевої терапії при інтраепітеліальній неоплазії яєчок. Дж. Урол., 2000; 164: 452-453.

8. GIWERCMAN A., VON DER MAASE H., BERTHELSEN J.G., RORTH M., BERTELSEN A., SKAKKEBAEK N.E .: Локалізоване опромінення яєчка карциномою in situ: вплив на функцію клітин Лейдіга та ерадикація злоякісних статевих клітин у 20 пацієнтів. Дж. Клін. Ендокринол. Метаб., 1991; 73: 596-603.

9. ХЕДЕЛІН Г. Р.Л .: Еволюція раку яєчок у Франції. Андрологія, 2002; 12: 269-273.

10. ГАЙДЕНРЕЙХ А., ВАЙСБАХ Л., ГОЛТЛ В., АЛЬБЕРС П., КЛІШ С., КОРМАНН К.У., ДІЕКМАНН К.П., НІМЕЦЬКА ГРУПА ДОСЛІДЖЕННЯ РАКУ.: Органозберігаюче хірургічне втручання при злоякісній зародковій клітині яєчка. Дж. Урол., 2001; 166: 2161-2165.

11. KLEIN F.A., MELAMED M.R., WHITMORE W.F. JR.: Інтратубулярні злоякісні статеві клітини (карцинома in situ), що супроводжують інвазивні пухлини зародкових клітин яєчка. Дж. Урол., 1985; 133: 413-415.

12. MENG F.J., ZHOU Y., SKAKKEBAEK N.E., MARKS A., GIWERCMAN A.: Виявлення та збагачення клітин карциноми in-situ у спермі імуномагнітним методом із використанням моноклональних антитіл M2A. Міжнародний J. Androl., 1996; 19 365-370.

13. MOTTET N., PETIT M., І ОГЕ ПІДКОМІТЕТ CC AFU: Консервативна хірургія при пухлинах яєчок. Прогрес в урології, 2004; 14: 15-18.