Чи варто їхати на діаліз, лікарю »
MK, 83-річний чоловік із хронічною хворобою нирок, ішемічною хворобою серця, легкою хронічною обструктивною хворобою легень та діабетом 2 типу, щойно потрапив до лікарні після епізоду 2-місячної втоми, втрати апетиту та ваги, свербежу та задишка вторинна після застійної серцевої недостатності, яка погано реагує на діуретики. Ви відвідуєте М. К. та його родину в лікарні і помічаєте, що результати його останнього аналізу крові показують рівень креатиніну 420 мкмоль/л, рівень сечовини 34 ммоль/л та кліренс креатиніну 14 мл/хв/1,73 м 2. Ви помічаєте, що команда нефрологів закінчила консультацію та поговорила з родиною про можливість діалізу.
Кінцева стадія ниркової недостатності (ESRD), також відома як хронічна хвороба нирок 5 стадії, являє собою кліренс креатиніну менше 15 мл/хв/1,73 м 2 і часто вимагає діалізу (також званого замісною терапією нирок) або трансплантації 1. У Канаді, як і в усьому світі, населення з URI швидко зростає та швидко старіє. У 2007 році було приблизно 35 265 канадців з ШОЕ, що на 70% більше, ніж у 1998 році. Того ж року 28% пацієнтів із ШОЕ були старші 75 років порівняно з лише 12,6% у 1998 році. 2. Управління IRSU також стало більш енергійним серед людей похилого віку. У 2007 році 54% пацієнтів з IRSU, які розпочали діаліз, були старшими 65 років, порівняно з 48% у 1998 році 3. У Сполучених Штатах найбільша частка пацієнтів, які ініціюють гемодіаліз, є серед осіб старше 75 років, і ця статистика вдвічі більша, ніж у 1997 р. 4 .
Обговорення діалізу
Коли ви відвідуєте пана К. та його родину, вони здаються засмученими і покладаються на вас за порадою. Вони задаються питанням, чи вартий цього діаліз.
Пан К. та його родина вважають, що він міг би прожити довше, якщо він піде на діаліз, але, враховуючи його серцеву недостатність, користь від виживання може бути не дуже великою. Пан К. переживає, що йому доводиться їхати до лікарні та звідти 3 рази на тиждень на гемодіаліз та проводити години, підключені до машини. Він любить ходити до свого шале і проводити за один раз від 4 до 5 днів, незалежно від пори року, і він не хоче відмовлятися від цього задоволення, тим більше, що його функціональний стан міг зберігатися до останнього місяця його життя. Він також дуже стурбований тим, що стане тягарем для його родини.
Є багато факторів, які можуть спонукати пацієнтів прийняти рішення не починати діаліз, включаючи літній вік, не бажаючи їхати до лікарні 3 рази на тиждень, не бажаючи бути тягарем і уникаючи ризику дискомфорту від діалізу 13. Лікарі повинні вивчити ці проблеми під час обговорення ініціювання діалізу та обов’язково підняти питання про попереднє планування допомоги. Часто трапляється, що лікарі уникають подібних дискусій, вважаючи, що пацієнти не готові; більше того, більшість пацієнтів дійсно хочуть, щоб їх обговорив лікар 14. Пацієнти повідомляють, що їх пріоритетами наприкінці життя є освіта та підтримка сім'ї, а також ретельний контроль болю та симптомів. Більшість пацієнтів вже розглядали свої варіанти закінчення життя до того, як лікарі піднімуть проблему, і такі обговорення можуть насправді дати кращу надію, а не зменшити її. .
У цих обговореннях варіант консервативного паліативного підходу слід чітко пояснити як альтернативу вибору діалізу, який виконується за замовчуванням. Одне дослідження показало, що 63% пацієнтів, які обрали діаліз, пошкодували про це рішення, а 52% повідомили про початок діалізу, оскільки це було "бажанням лікаря" 15. Часто пацієнти з ШОЕ лікуються діалізом за кілька днів до смерті і помирають у лікарні, не звертаючись до групи паліативної допомоги або не отримуючи належного контролю симптомів .
Управління болем та симптомами
Ви відкрито і відверто говорите з паном К. та його родиною про те, чого чекати з діалізом та без нього. Пан К. цілком впевнений, що не хоче їхати на діаліз. Його дружина раптом виявляє занепокоєння і запитує: "Він буде страждати? Чи буде у нього біль? »
Мурта і співавтори повідомляють, що протягом останнього місяця свого життя у пацієнтів із СУРІ спостерігаються такі ж важкі симптоми, як у пацієнтів із термінальним раком. Немає досліджень, які б порівнювали симптоми пацієнтів старшого віку, які перебувають на діалізі, та пацієнтів, які обрали консервативне лікування; з іншого боку, якість життя порівнянна в 2 групах 9. Незважаючи на те, що в цій статті не йдеться про те, як підходити до кожного симптому та його лікування, важливо зазначити, що всі симптоми можна полегшити за допомогою всебічного та всебічного паліативного підходу до їх оцінки та лікування.
Біль і задишка пана К. добре контролюються низькими дозами гідроморфону. Тепер його дружина іноді розповідає вам про якусь метушню в будинку пана К., особливо вночі. Він спробував піднятися з ліжка і впав. Навіть якщо ви зміните його опіоїд на фентаніл, хвилювання триває. Ви вважаєте, що його марення, мабуть, багатофакторне.
Таблиця 1
Запропоновані початкові дози загальних препаратів у пацієнтів старшого віку з кінцевою нирковою недостатністю
| Біль або задишка | ||
| Негайний випуск гідроморфона | 0,5 мг перорально або 0,25 мг підшкірно | Базова доза кожні 8-12 годин і, за потреби, кожні 2 години |
| Морфін | 2,5 мг перорально або 1,5 мг підшкірно | Базова доза кожні 8-12 годин і, за потреби, кожні 2 години |
| Оксикодон | 2,5 мг всередину | Базова доза кожні 12 годин і, якщо потрібно, кожні 2 години |
| Фентаніл | Ніколи не слід починати лікування пацієнту, який ніколи не приймав опіоїди | |
| Невропатичний біль | ||
| Габапентин | 100 мг перорально | Один раз на день (до максимальної загальної добової дози 300 мг) |
| • Прегабалін | 25 мг перорально | Один раз на день (до максимальної загальної добової дози 100 мг) |
| Делірій або нудота | ||
| Галоперидол | 0,5–1 мг перорально або підшкірно | За потреби кожні 3 години. Якщо потрібна базова доза, кожні 12 годин |
| Метотрімепразин | 2,5–6,25 мг перорально або підшкірно | За потреби кожні 3 години. Якщо потрібна базова доза, кожні 12 годин |
| Оланзапін | 2,5–5 мг перорально, сублінгвально або підшкірно | За потреби кожні 8 год. Якщо необхідна основна доза, один раз на день |
| Свербіж | ||
| Пароксетин | 5 мг | Я раз на день перед сном |
| Міртазапін | 7,5 мг | Я раз на день перед сном |
Делірій є дуже поширеним симптомом у людей із запущеним захворюванням 31 і може спричинити сильний дистрес для пацієнтів та їхніх близьких. Лікарі можуть бути стурбовані використанням антипсихотичних препаратів у немічних людей похилого віку із СУІ, але галоперидол мінімально виводиться із сечею і, ймовірно, безпечний. Даних про інші антипсихотичні препарати, таких як метотрімепразин, оланзапін або кветіапін 32, 33, дуже мало. Як і у випадку з опіоїдами, також застосовується рекомендація "починати з низького рівня і рухатися повільно". Ці самі препарати в подібних дозах можна використовувати при нудоті, що є ще одним поширеним симптомом в IRSU.
Ви починаєте давати пану К. невелику дозу галоперидолу по 1 мг підшкірно двічі на день та по 0,5 мг кожні 3 години за необхідності, і його збудження зменшується. Зараз його головна турбота - свербіж; він не може не драпати весь час.
Свербіж може виникати у пацієнтів незалежно від того, перебувають вони на діалізі 18, 34, і ця проблема суттєво негативно впливає на якість життя. Його причина залишається невідомою, але існує багато можливих факторів, які можуть сприяти цьому. Суха шкіра є загальним явищем, і її можна лікувати за допомогою пом’якшувальних засобів 34, 36. Рецептори серотоніну важливіші за гістамін при свербінні при SUI 37, тому міртазапін 38 та пароксетин 39 є більш корисними, ніж антигістамінні препарати. Габапентин та прегабалін також виявились корисними, особливо при застосуванні після діалізу 40; крім того, механізм дії не визначається з певністю. (Відвідайте www.cfp.ca/content/57/9/e316.full.pdf+html звернутися до статті про свербіж при паліативній допомозі 41).
Часте вживання пом’якшувальних засобів та низька доза пароксетину різко покращують свербіж і загальне самопочуття МК. Зрештою він виписується з лікарні і приходить додому, де ви можете піклуватися про нього разом із громадською медсестрою ще на 6 місяців, поки він мирно вмирає.
Примітки
ОСОБЛИВОСТІ
Пацієнти можуть вирішити не проводити діаліз з таких причин, як похилий вік, не бажаючи йти до лікарні 3 рази на тиждень, тягарем або ризиком дискомфорту від діалізу. Лікарі повинні вивчити ці проблеми під час обговорення ініціювання діалізу та підняти питання про попереднє планування допомоги.
Пацієнти з термінальною стадією захворювання нирок часто лікуються на діалізі за кілька днів до смерті і помирають у лікарні, не потрапляючи до групи паліативної допомоги та не отримуючи належного контролю симптомів.
З усіма симптомами ниркової недостатності на кінцевій стадії можна керувати за допомогою комплексного та всебічного паліативного підходу на етапі оцінки та лікування.