Дефіцит вітаміну В12 - протидія рано, запобігання довгостроковій шкоді • Allgemeinearzt-online
10-30% людей похилого віку старше 75 років відчувають нестачу вітаміну В12. Хронічне недопостачання вітаміну пов’язане не тільки з неспецифічними симптомами, такими як виснаження та скарги на шлунково-кишковий тракт, але також зі змінами рівня крові та неврологічними та психічними розладами. В даний час доведено також зв’язок між дефіцитом вітаміну В12 та підвищеним ризиком деменції Альцгеймера. За новими даними, дефіцит вітаміну В12 є однією з найпоширеніших причин деменції, що піддаються лікуванню. Отже, статус вітаміну В12 у осіб, яким загрожує дефіцит, слід регулярно визначати, а при необхідності проводити замісну терапію. Наступна стаття містить інформацію про важливість вітаміну В12, симптоми дефіциту вітаміну В12, а також діагностику та терапію.
Вітамін В12 (кобаламін) - один із важливих вітамінів. Щоденна потреба для підлітків та дорослих становить 3 мкг (вагітні жінки 3,5 мкг/день, жінки, які годують груддю 4 мкг/день) [1], і їх зазвичай легко задовольнити звичайним змішаним харчуванням. Приблизно 3–30 мкг вітаміну В12 споживається щодня через дієту, типову для західних індустріальних країн [2]. Існує ризик недопостачання, особливо для людей похилого віку через порушення всмоктування, а також вегетаріанців та веганів.
У загальній популяції дефіцит вітаміну В12 рідкісний при звичайному харчуванні. Проте 62% вагітних жінок, 25-86% дітей, 21-41% дорослих та 11-30% людей похилого віку мають дефіцит [3]. За даними Національного дослідження споживання, у Німеччині близько 8% чоловіків та чверть жінок споживають вітамін В12 нижче рекомендованої добової потреби [4]. Постраждали понад 30% дівчат та жінок у віці до 24 років.
Причини дефіциту вітаміну В12
Причинами високої поширеності дефіциту вітаміну В12 серед людей похилого віку, зокрема серед мешканців будинків престарілих, є поширені розлади всмоктування у людей похилого віку, такі як харчова мальабсорбція кобаламіну, часто у зв'язку з такими сприятливими факторами, як атрофічний гастрит або хронічна інфекція хелікобактер пілорі [2]. . У разі порушення всмоктування кобаламін, що міститься в їжі, не може бути адекватно перероблений в кишечнику або бракує транспортних білків кишкового кобаламіну. Перніціозна анемія, яка також пов'язана з дефіцитом транспортних білків, таких як внутрішній фактор, також може сприяти дефіциту вітаміну В12. Генетичні порушення обміну вітаміну В12 (10 мкмоль/л
У німецькому дослідженні, в якому взяли участь 160 геріатричних хворих із підозрою на деменцію, лікувальні причини захворювання були виявлені у понад 30% всіх вперше діагностованих деменцій та у 18% пацієнтів з відомою деменцією [12]. У пацієнтів з нещодавно діагностованою деменцією це було найчастіше на додаток до депресивної псевдодеменції (13%) та гідроцефалії нормального тиску (8%) та дефіциту вітаміну В12 (10%). Більш ніж у половини учасників дослідження рівень фолієвої кислоти також був занадто низьким. Однак, оскільки взаємозв'язок між деменцією та рівнем фолієвої кислоти незрозумілий, це не було зараховано до причин, що піддаються лікуванню.
Виміряйте рівень вітаміну В12 при підозрі на деменцію!
Німецьке керівництво щодо деменції S3 рекомендує пацієнтам, які підозрюють деменцію, використовувати методи візуалізації та лабораторні дослідження, включаючи вимірювання рівня вітаміну В12, для виявлення причин, що піддаються лікуванню [13]. Однак навіть потенційно причинно-наслідкова терапія часто вже не може покращити наявний когнітивний дефіцит. Тому дефіцит вітаміну В12 слід визнати якомога раніше, щоб запобігти розвитку часто незворотних неврологічних симптомів. Для цього підходить скринінг літніх пацієнтів з поганим харчовим статусом, мешканців будинків престарілих, пацієнтів психіатричних клінік та пацієнтів з гематологічними чи нервово-психічними симптомами, які можуть бути пов'язані з дефіцитом вітаміну В12 (див. Огляд 1).
Стандартним для виявлення дефіциту вітаміну В12 є вимірювання загального вмісту вітаміну В12 у сироватці крові, можливо, у поєднанні з вимірюванням рівня гомоцистеїну як функціонального показника дефіциту вітаміну В12 (див. Інформаційне поле). Однак загальний вітамін В12 є більш пізнім, відносно нечутливим і неспецифічним біомаркером дефіциту В12, оскільки він в основному вимірює неактивну форму зберігання. При загальній концентрації вітаміну В12 в нижньому контрольному діапазоні від 150 до 400 пмоль/л, не можна безпечно виключати дефіцит В12 [10].
Вимірювання голотранскобаламіну (Holo-TC), яке показує стан фактично активного вітаміну B12, є більш надійним. Знижені значення (300 нмоль/л) та підвищений рівень гомоцистеїну (> 10 мкмоль/л), обидва функціональні показники дефіциту В12, вказують на метаболічно виявлений дефіцит вітаміну В12. На цьому етапі клінічні симптоми все ще можуть бути відсутніми. Що стосується диференціальної діагностики, слід зазначити, що значення ММА можуть бути збільшені навіть при порушенні функції нирок і що дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В6 може призвести до гіпергомоцистеїнемії. Аналізи сечі з ознаками метилмалонатурії або гомоцистеїнурії також можуть свідчити про дефіцит вітаміну В12 [9].
Терапія дефіциту В12
Виявлений рано, дефіцит можна компенсувати зміною дієти або замісної терапії та запобігти розвитку симптомів. Сфери застосування вітаміну В12 включають також гіпергомоцистеїнемію, гіперхромну макроцитарну мегалобластичну анемію (перніціозна анемія, анемія Бірмера, анемія Аддісона) та хвороба фунікулера хребта [9]. Рекомендації щодо дозування та використання заміни В12 ще не узгоджуються. Можна розглянути можливість парентеральної (внутрішньовенної/внутрішньовенної/внутрішньовенної терапії) або пероральної замісної терапії, для якої доступні різні кобаламіни. Ціанокобаламін та гідроксокобаламін, які перетворюються в організмі на активні коферменти метилкобаламін або 5´-аденозилкобаламін, застосовуються терапевтично. Ціанокобаламін вважається більш стабільним, ніж гідроксокобаламін [9].
Стандартним є парентеральне введення кобаламіну, оскільки біодоступність перорального кобаламіну вважалася низькою через його залежність від внутрішнього фактора. Тим часом, все більше і більше даних досліджень показують, що пероральна замісна терапія з високими дозами може швидко компенсувати дефіцит вітаміну В12, навіть при порушенні активного всмоктування, без необхідності парентерального введення. Виняток становлять пацієнти з важкими неврологічними розладами або з перніціозною анемією, які спочатку потребують парентеральної замісної терапії.
Рівень кобаламіну підвищується залежно від дози
При замісній терапії рівень кобаламіну в сироватці крові підвищується залежно від дози (рис. 1). У дослідженні визначення дози було виявлено, що концентрації вище 600 мкг є найнижчими необхідними добовими дозами перорального ціанокобаламіну для компенсації дефіциту вітаміну В12 у людей похилого віку (загальний вітамін В12 135–406 пг/мл, МАА ≥ 0,26 мкмоль/л) - більше ніж у 200 разів більше рекомендованого споживання їжі 3 мкг на день [14].
Згідно з цими даними, пероральна замісна терапія, ймовірно, є рівноцінною альтернативою парентеральному введенню у більшості пацієнтів з дефіцитом вітаміну В12 і яким пацієнти повинні віддавати перевагу. Однак бажані подальші порівняльні дослідження, особливо у пацієнтів із порушенням всмоктування.