Дефіцити та дефіцити харчування після баріатричної хірургії Здоров’я та харчування

баріатричної

Які харчові наслідки баріатричної хірургії ?

Отже, зіткнувшись із цією тенденцією до зростання кількості прооперованих пацієнтів, поінформованість та підготовка медичних працівників є дуже важливими. Вони також були предметом офіційних рекомендацій Haute Autorité de Santé у 2009 р. Асоціація пацієнтів у цій галузі є особливо активною та служить еталоном на міжнародному рівні завдяки надзвичайній якості своєї роботи під егідою її президента Анни -Софі Джолі. Мова йде про Національний колектив асоціацій ожиріння (CNAO), для якого я маю честь бути референт-дієтологом і за який я виступав у Національній Асамблеї в 2010 році щодо головної теми харчових наслідків баріатричної хірургії. Ці наслідки хоч і є основними, але залежать від типу оперативного втручання (шлункова стрічка, шлунково-кишкова гіперемія, шунтування шлунка, біліопанкреатична диверсія з переходом дванадцятипалої кишки) і все ще відомі лише частково, через відсутність перспективних досліджень та через методологічні обмеження.

Які харчові наслідки баріатричної хірургії ?

У чому користь харчової добавки ?

  • ІМТ ≥ 40 кг/м2 або ІМТ ≥ 35 кг/м2, пов’язаний з принаймні однією супутньою патологією, яка, можливо, покращиться після операції
  • Друга лінія після провалу добре проведеного медичного, дієтологічного, дієтичного та психотерапевтичного лікування протягом 6-12 місяців
  • Пацієнти, які зрозуміли і прийняли необхідність тривалого медичного та хірургічного моніторингу
  • Прийнятний операційний ризик

Протипоказання:

  • Важкі когнітивні, психічні або харчові розлади
  • Залежність (алкоголь, наркотики)
  • Виявлено відсутність попередньої медичної допомоги
  • Коротко- і середньострокові захворювання, що загрожують життю

Еволюція ваги у пацієнтів, що спостерігалася після баріатричного втручання - Sjöström L, Lindroos A, Peltonen M et al. Фактори життя, діабет та серцево-судинні фактори ризику через 10 років після баріатричної операції. N Engl J Med 2003; 351: 2683-93

7-річне дослідження (1) частоти хірургічних втручань щодо смертності: зменшення на 40% в оперованій групі порівняно з контрольною групою (37,6 проти 57,1 смертності/рік на 10000):

    • Ішемічна хвороба серця: 56%
    • Діабет: 92%
    • Рак: 60%

Але ... 58% випадків самогубств у оперованих пацієнтів (11,1 проти 6,4 на 10000)

Дослідження (2) на 4334 оперованих пацієнтах: у 8 із 2167 прооперованих хворих розвинувся цукровий діабет проти 177 з 2167 членів контрольної групи.

Статистичний аналіз показує, що використання цих операцій зменшує вдвічі ризик розвитку діабету II типу.

(1) Тед Д. Адамс та співавт. Довготривала смертність після шлунково-шунтування, N Engl J Med 200
(2) Захворюваність на діабет 2 типу після баріатричної хірургії: популяційне когортне дослідження. H. Booth та ін. Ланцетський діабет та ендокринологія, 201

Для тих, хто хоче піти далі

Харчові наслідки зменшення споживання калорій та, залежно від конкретного випадку, порушення всмоктування, спричинені операцією, досі відомі лише частково, через відсутність перспективних досліджень та через методологічні обмеження наявних ретроспективних досліджень. Крім того, інтерпретація цих досліджень часто обмежується їх відносно короткою тривалістю (максимум 2 роки), відсутністю точної інформації про природу харчових добавок, які споживають пацієнти, та відсутністю посилань на стан харчування.

Джерело: HAS

Передопераційні дефіцити та недоліки харчування

Окрім наслідків втручання на харчовий статус пацієнтів, існує передопераційний дефіцит харчування з різною поширеністю залежно від розглянутих мікроелементів. Етіологія, насамперед, є гігієнічною та дієтичною, зокрема через брак свіжих фруктів та овочів. Склад тіла також може впливати на харчовий статус, особливо у вітаміні С та D. Таким чином, незалежно від ризиків, пов'язаних з баріатричною хірургією та ожирінням, література висвітлює підвищений ризик депресії (3), інсульту (4) та раку прямої кишки (5) при дефіциті вітаміну В6, смертності (6) та інфаркті міокарда при дефіциті вітаміну С (7), інсулінорезистентності та цукровому діабеті при дефіциті вітаміну D (8,9) .

Поширеність передопераційних дефіцитів

Післяопераційний дефіцит та дефіцит харчування (10-13)

Обмежувальні та/або мальабсорбтивні втручання є причиною дефіциту або навіть харчових дефіцитів різної частоти та інтенсивності.

Основними джерелами є:

  • Відсутність споживання їжі через зменшення споживання, розщеплення їжі та можлива непереносимість певних продуктів (клітковини, білків),
  • Відсутність асиміляції за рахунок зниження секреції шлункової кислоти та втрати механічних функцій шлунку, зниження внутрішнього фактора,
  • Асинергія між надходженням харчового болюсу та біліопанкреатичним секретом,
  • Дуоденоеюнальна мальабсорбція.

Білок

Всмоктування білка відбувається в дванадцятипалій кишці та тонкому кишечнику. Дефіцитом білка можна пояснити кілька джерел: зменшення споживання (відраза до м’яса, недостатнє жування, непереносимість), зменшення секреції ферментів підшлункової залози та пепсиногену, зменшення площі поверхні та часу всмоктування (порушення всмоктування). З огляду на труднощі оцінки, частота дефіциту оцінюється погано, але на передопераційній фазі може досягати до 11,3% осіб із ожирінням. Враховуючи альбумінемію, за даними досліджень через 2 роки дефіцит білка може вплинути на 5,9-13% пацієнтів (4). Втрата м’язової маси пропорційно важча у пацієнта з ожирінням, ніж у пацієнта з нормальним ІМТ, а катаболізм білка збільшується у разі агресії, тому рекомендується приймати від 1,5 до 2 г/кг на день (скоригована вага), тому здаються виправданими (14) .

Залізо (15)

Дефіцит заліза найчастіше спостерігається після шлункового шунтування та біліопанкреатичного шунтування і зберігається через багато років. Походженням є, по суті, дефіцит споживання, що охоплює лише 80% рекомендованого прийому через 12 та 24 місяці (16), зменшення секреції шлункової кислоти та поверхню всмоктування дванадцятипалої кишки. Дефіцит заліза виявляється макроцитарною анемією, що сприяє розвитку астенії. На передопераційній фазі та залежно від використовуваного діагностичного критерію частота дефіцитів варіюється від 14 до 16% (дозування сироваткового заліза) (17), від 16 до 26% (дозування сироваткового феритину, часто висока через комбінацію з хронічний запальний синдром) або від 47 до 51% (аналіз насичення) (19). Частота дефіциту в післяопераційній фазі варіюється залежно від часу після втручання, таким чином висвітлюючи труднощі відповідності та якості довготривалих добавок: 6 до 33% пацієнтів через 6 місяців (18, 19), 39 до 52% у 3 роки, від 35 до 74% через 4 роки та від 25 до 100% через 5 років (18,20)

Кальцій і вітамін D (21)

Дефіцит кальцію пов’язаний з дефіцитом споживання, що сприяє непереносимості лактози, і зі зменшенням поверхні всмоктування (дванадцятипалої кишки та проксимальної частини тонкої кишки). Малябсорбція ліпідів зменшує всмоктування вітаміну D в тонкому кишечнику (тонка кишка і клубова кишка). Нестача вітаміну D і кальцію може спричинити вторинний гіперпаратиреоз та зменшення кісткової маси. Зокрема, було показано, що кишкові короткі замикання беруть участь у 71% випадків остеомаляції (22). Частота дефіцитів після шлункового шунтування коливається від 50 до 63% у короткостроковій та довгостроковій перспективі (від 1 до 7 років) (18,23). Рекомендації (2000 мг кальцію та 400 МО вітаміну D на день), отже, не здаються задовільними, і рекомендується застосовувати добавки на передопераційній фазі (1000-3000 МО/день), незважаючи на відсутність консенсусу.

Цинк

Поглинання цинку корелює з поглинанням ліпідів і змінюється після мальабсорбційних операцій. Дефіцит споживання білків тваринного походження також є фактором дефіциту, в тому числі після обмежувальної операції. Після шлункового шунтування вони вражають 28% пацієнтів через 3 місяці, 20–35% через 6 місяців та 30–42% через 12 та 24 місяці (24, 25) .

Магній

Дефіцит магнію може бути причиною гіпомагнезії у приблизно 34% пацієнтів, які перенесли шлунковий шунтування.

Вітаміни групи В

Дефіцит, спричинений прийомом їжі або мальабсорбцією, є частим наслідком втручань, особливо мальабсорбційних.

Побачив її. B1 необхідний для енергетичного обміну: він всмоктується в дванадцятипалій кишці та в кислому середовищі. Недоліки частіше зустрічаються при мальабсорбційних операціях (блювота, зменшення споживання та всмоктування) і можуть проявлятися як неврологічні розлади або навіть енцефалопатія Гайє-Верніке. Дефіцит вітаміну B1 після шлункового шунтування оцінюється у 12% через 1 рік (19)).

Побачив її. B8 циркулює в основному у зв’язаній формі перед вивільненням під впливом біотинідази, що міститься в соку підшлункової залози та слизовій оболонці кишечника, стан яких може порушити баріатрична операція. Дефіцит біотину проявляється погіршенням загального стану, ацидозом, шкірою та слизовою оболонкою, нервово-психічними та травними ознаками. Тому оптимальний статус є особливо важливим, тим більше, що домашні препарати спричиняють втрати їжі від 10 до 40%.

Побачив її. B9 (фолат) всмоктується з усього кишечника, тому дефіцит головним чином пов’язаний з нестачею фруктів та овочів. Наслідки дефіциту життя. В9 - це макроцитоз та анемія. Побачив її. В9 особливо важливий під час вагітності через ризик аномального закриття нервової трубки у плода. Він також бере участь у метилюванні білків і допомагає запобігти утворенню гомоцистеїну у поєднанні з вітамінами В6 і В12. Частота дефіцитів варіюється відповідно до досліджень, від 0 до 63% через 1 рік до 22% через 2 роки, головним чином залежно від того, застосовується добавка чи ні (18, 19) .

Побачив її. B12 всмоктується в клубовій кишці: однак він повинен бути відокремлений від харчових білків за допомогою кислотного гідролізу, а потім пов'язаний із внутрішнім фактором, що секретується антральними клітинами шлунка. Дефіцит живе. В12 збільшується з часом. Недоліки після шлункового шунтування з’являються з першого року, коли вони стосуються 12-33% пацієнтів та 35-37% через 2 роки (18,19). Зазвичай рекомендують щомісячні добавки шляхом внутрішньом’язових ін’єкцій 1000 мкг вітаміну В12 у разі доведеного дефіциту.

Жиророзчинні вітаміни А, Е, К

Через 4 роки після біліопанкреатичного шунтування поширеність дефіциту віт. A, E і K варіюються від 5% до 69%, незважаючи на прийом вітамінних добавок у живій формі. E. Дефіцит вітаміну А є раннім: 35% через 6 місяців (18), тоді 17% пацієнтів через 2 роки (18, 19). Щоденне споживання 5000 МО може допомогти запобігти цим недолікам.

Поліненасичені жирні кислоти

Статус поліненасичених жирних кислот (омега 3 та омега 6 типу GLA) часто зазнає дефіциту внаслідок порушення всмоктування та недостатнього споживання. Поліненасичені жирні кислоти необхідні для гнучкості клітинних мембран (конституція подвійного фосфоліпідного шару) і беруть участь, зокрема, як попередники простагландинів, що модулюють запалення та імунну систему.

Поширеність післяопераційної нестачі вітамінів відповідно до типу втручання

Поширеність післяопераційного дефіциту мінеральних речовин відповідно до типу втручання

Наслідки на нейрогормональну регуляцію апетиту

Наслідки на флору кишечника

Ролі кишкової флори різноманітні і досі недостатньо вивчені. Що стосується ваги, деякі дослідження показують відмінності у складі мікробіоти у ожирілих та худорлявих мишей (32, 33), а також у людей (30). При ожирінні мікробіота збільшує всмоктування вуглеводів та ліпідів. Однак співвідношення твердих речовин/бактероїдетів нормалізується після втрати ваги шлунковим шунтуванням, змінюючи тим самим здатність поглинання та накопичення енергії поживних речовин. В даний час незрозуміло, чи пов'язане це повернення до норми зі зміною дієти або втратою ваги (34) .

Рекомендації щодо харчових добавок

Швидкість виникнення та рівень недоліків суттєво різняться залежно від типу втручання, передопераційного стану харчування, літератури та пов'язаних протоколів. Синтетичним шляхом найбільш ранні дефіцити стосуються заліза та цинку, вітаміну В12 через 1 рік та постійно вітаміну D.

На післяопераційному етапі не було зроблено жодної рекомендації щодо точного прийому мікроелементів у формі добавки, навіть якщо використання добавок у згаданих вище мікроелементах є регулярним при надфізіологічній дозі на етапі до та після операції. У 2010 р. Франкофонське товариство клінічного харчування та метаболізму (SFNEP) та Французьке товариство анестезії та реанімації (SFAR) спільно опублікували рекомендації щодо належної клінічної практики щодо періопераційного харчування (35). Вони особливо підкреслюють значення повної оцінки поживності у разі передопераційної втрати ваги, дозування вітамінів B1, B9, B12, C, A, D та E.