Діабет і вагітність
Жінки, які страждають на діабет, рідко могли переносити вагітність до використання інсуліну. Зараз близько 0,8% вагітностей пов’язано з цукровим діабетом 1 або 2 типу. При оптимальному догляді, який розпочався ще до вагітності, діабетик може народити здорову дитину, як і будь-яка інша жінка.
Лікар. мед.
Уте М. Шефер-Граф
Ось огляд цієї статті:
Гестаційний діабет (гестаційний діабет) - це за визначенням порушення метаболізму глюкози, яке вперше діагностується під час вагітності. Діагноз гестаційного діабету включає широкий спектр порушень метаболізму глюкози різного ступеня тяжкості, від легкої непереносимості глюкози до важкої гіпоглікемії (гіперглікемії) у випадку раніше не виявленого діабету, який існував до вагітності.
Гестаційний діабет зустрічається у 3 - 5% усіх вагітностей. Діагноз зазвичай ставлять за допомогою перорального тесту на глюкозу (oGTT) на початку III. Третина вагітності.
Наслідки діабету для вагітності походять від головного симптому діабету - дефіциту інсуліну - та пов'язаних з цим порушень в материнському метаболізмі. У III ст. У третьому триместрі вагітності зазвичай спостерігається збільшення потреби в інсуліні через підвищення рівня гормонів вагітності, які мають протилежні до інсуліну ефекти.
Незважаючи на абсолютний дефіцит інсуліну при цукровому діабеті, гестаційний діабет є відносним дефіцитом інсуліну, оскільки підшлункова залоза матері не може задовольнити попит за рахунок збільшення виробництва інсуліну в бета-клітинах підшлункової залози. В обох випадках неадекватне лікування призводить до високого рівня цукру в крові (гіперглікемії) у матері та, як наслідок, до надмірного надходження глюкози для дитини. У дитини реактивно розвивається посилений ріст інсулінопродукуючих бета-клітин підшлункової залози, що призводить до високого рівня інсуліну в крові дитини (гіперінсулінізм).
Дитячі ускладнення високого рівня інсуліну в крові дитини (гіперінсулінізм) можна розділити на наслідки під час вагітності (внутрішньоутробно), під час пологів (периртальна) та довгострокові наслідки (табл. 1).
Під час вагітності
Смерть фруктів
Затримка росту
Частота вад розвитку вкрай залежить від рівня гіпоглікемії на момент зачаття і тому в першу чергу впливає на вагітність із цукровим діабетом до вагітності. Зі значенням глюкози натще 120 мг/дл слід передбачати підвищений ризик вад розвитку як при гестаційному, так і при цукровому діабеті (1,2).
Інсулін є потужним стимулятором росту жирової тканини, м’язів та окремих органів. Високий рівень інсуліну у дитини призводить до збільшення росту та накопичення жиру під час вагітності, особливо в області тулуба. Найбільш важливою акушерською проблемою є надмірне зростання (макросомія). Швидкість пологів шляхом кесаревого розтину зростає пропорційно вазі народження, як і швидкість важкого розвитку плеча з можливим паралічем в області рук. В результаті надмірно високого рівня інсуліну в крові дозріває легені та печінка. У новонароджених спостерігаються порушення пристосування у вигляді жовтяниці та розлади дихання. Гіперактивність (підвищена активність) підшлункової залози, що виникає під час вагітності, і пов’язане з цим підвищене вироблення інсуліну призводить до гіпоглікемії у дитини після пологів, коли надмірне надходження глюкози матір’ю припиняється. Довгострокові наслідки передчасного надмірного використання підшлункової залози дитини часто не помічають. Навіть у шкільному віці діти демонструють знижену толерантність до глюкози та схильність до надмірної ваги.
Відповідно до ускладнень у дитини, виникнення материнських ускладнень вирішально залежить від рівня глюкози в крові. Значно підвищений ризик викиднів (у 3 рази) повинен бути передбачений із значень натще понад 120 мг/дл або HbA1 12% (табл. 2).
Розвиток/збільшення діабетичного ураження очного дна (ретинопатія)
Таблиця 2 Ускладнення з боку матері при діабетичній вагітності
На початку вагітності жінки, які страждають на цукровий діабет, піддаються ризику гіпоглікемії, хвороби вагітності та коливання потреби в інсуліні. Підвищена сприйнятливість до інфекцій може призвести до передчасних пологів та передчасних пологів. У жінок із цукровим діабетом вагітність може як спричинити, так і погіршити існуючі зміни очного дна (ретинопатія) (3). У 50% випадків спостерігалося зменшення знахідок після пологів. Навіть при діабетичному ураженні нирок (нефропатія), залежно від первинних даних, слід очікувати погіршення функції нирок під час вагітності (17%, якщо функція нирок збережена, 34%, якщо функція порушена на початку вагітності) (4). Однак, згідно з останніми результатами, вагітність не впливає на прогресування діабетичного ураження нирок (нефропатія).
Однак дискусія щодо граничних значень ведеться постійно. Використовуються різні національні та міжнародні граничні значення. Це пояснюється тим, що існуючі граничні значення базувались на історичних значеннях, заснованих на частоті жінок з діабетом, який зберігається після пологів, тоді як для нас сьогодні основна увага приділяється впливу на дитину. Було показано, що ризик захворювання дитини та матері зростає із збільшенням рівня цукру в крові матері при тесті навантаження на глюкозу (oGTT), але більше у сенсі безперервного збільшення без чітких граничних значень (6, 7). Це слід мати на увазі, враховуючи плутанину щодо допустимих граничних значень. Схема догляду на рис. 1 враховує це, оскільки лікування, яке відповідає гестаційному діабету, також рекомендується вагітним жінкам із лише одним підвищеним значенням (IGT) в тесті на глюкозний стрес (oGTT).
Зменшення рівня цукру в крові і, можливо, уникнення інсулінотерапії можна досягти шляхом регулярних фізичних навантажень (8). Особливо підходять види спорту, що вимагають витривалості. Вагітним жінкам рекомендуються швидкі прогулянки, плавання або використання велоергометра. Слід враховувати акушерські ризики, які виступають проти фізичного стресу. Потреба в додатковій терапії інсуліном визначається на основі показників рівня глюкози в крові матері в незалежних щоденних профілях (6 вимірювань/день) (рис. 1). У разі прикордонних підвищених значень глюкози, стан дитини, виміряний надмірним зростанням дитини (макросомія), повинен бути включений у рішення щодо терапії інсуліном або проти неї (9).
Жінкам, які страждають на діабет репродуктивного віку, слід поінформувати про особливі проблеми вагітності з діабетом та необхідність оптимального метаболічного контролю до настання вагітності (Таблиця 3).
До зачаття (до зачаття)
Якщо ви вагітні
- Проблеми діабетичної вагітності
- дієта
- Самоконтроль/корекція цукру в крові
Діабетолог, офтальмолог, нирковий спеціаліст, акушер та лікар для новонароджених
Оптимізуючи обмін речовин, частоту викиднів та серйозних вад розвитку у дітей можна зменшити до рівня метаболічно здорових жінок. Значення HbA1c повинно знаходитися в межах норми. Цього часто можна досягти найефективніше за допомогою інсулінової помпи, що також полегшує регулювання дози пізніше під час вагітності. Перед зачаттям слід провести офтальмологічне обстеження на діабетичні зміни очного дна (ретинопатія).
За наявності непроліферативної ретинопатії метаболічний контроль необхідно повільно вдосконалювати протягом 4-6 місяців, інакше він може погіршитися. Через можливе збільшення існуючих змін очного дна (ретинопатія) та нирок (нефропатія) вагітність у ранньому віці, до настання наслідків діабету, є корисною для діабетиків. Ранній контакт, тобто до зачаття, з гінекологом, який має досвід у догляді за діабетичною вагітністю, дозволяє часу набути довіри.
Після настання вагітності оптимальний догляд вимагає тісної співпраці між акушерами, діабетологами, офтальмологами та педіатрами. Надійне ультразвукове дослідження на предмет вад розвитку у дітей, приділяючи особливу увагу серцевим вадам розвитку, слід проводити близько 20 тижнів вагітності, після чого проводити щомісячні ультразвукові дослідження для виявлення надмірного росту дитини (макросомія) або зниженого росту дитини у діабетиків із пошкодженням судин. Приймаючи 100 мг ацетилсаліцилової кислоти (наприклад, Аспірин®) на день з моменту визначення вагітності, слід зменшити ризик як високого кров’яного тиску, так і розлади плаценти. Однак це суперечливо. Призначати пренатальну допомогу слід у тісному взаємозв'язку відповідно до ризику вагітності з другого триместру вагітності, а особливий акцент слід робити на діагностиці інфекції, щоб уникнути передчасних пологів. Якщо метаболізм оптимально відрегульований, слід проводити доставку на дату, тоді як раніше через страх перед смертю дитини прохання про введення вимагали задовго до дати.
Налаштування метаболізму вимагає частих консультацій з діабетологом та високого ступеня співпраці та терпіння вагітної жінки. У першому триместрі вагітності вірогідність зменшення потреби в інсуліні, а у другому триместрі вагітності встановлення часто ускладнюється за рахунок значних коливань рівня цукру в крові. У III ст. У третьому триместрі вагітності потреба в інсуліні значно зростає. Метою є досягнення значення HbA1c близько 6% та рівня цукру в крові від 60 до 120 мг/дл у щоденному профілі цукру в крові.
Після пологів потреба в інсуліні у діабетиків швидко падає, тому необхідно негайно зменшити дозу інсуліну. Загалом, через кілька днів потреба в інсуліні вирівнюється до потреби до вагітності. Грудне вигодовування категорично рекомендується діабетикам, оскільки низький рівень естрогену під час грудного вигодовування сприятливо впливає на метаболізм глюкози та жирів.
Гестаційні діабетики, які потребують інсуліну, повинні проводити щоденний профіль цукру в крові без інсуліну на 2-й день після пологів, щоб перевірити, чи необхідна інсулінотерапія. Через шість-дванадцять тижнів після пологів всіх гестаційних діабетиків слід перевіряти за допомогою тесту на навантаження на глюкозу (oGTT), щоб визначити, чи зберігається порушення метаболізму глюкози. Діагноз ставлять відповідно до критеріїв діабету поза вагітністю. Приблизно у 10% жінок з гестаційним діабетом діабет зберігається навіть після пологів. Ризик продовження діабету збільшується при високих значеннях глюкози натще під час вагітності, ранній діагностиці гестаційного діабету та попередніх вагітностей гестаційним діабетом (10).
Бажано, щоб стрес-тест на глюкозу (oGTT) повторювався через рік, оскільки для жінок із гестаційним діабетом ризик раннього розвитку діабету збільшується. Близько 50% жінок хворіють на діабет протягом 10 років. Визначення антитіл до інсуліну у жінок після вагітності з гестаційним діабетом може свідчити про ризик розвитку діабету I типу. Однак, оскільки визначення дуже трудомістке, а антитіла виявлені лише у кількох жінок, це обстеження не було включено в процедуру (11).
Жінки з гестаційним діабетом мають 50% ризик повторного розвитку гестаційного діабету при наступній вагітності.
Поточні рекомендації щодо діагностики та лікування гестаційного діабету (2001) можна переглянути за адресою Інтернету Німецького діабетичного товариства: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de