Діабет та вагітність - оновлення 2020 springerlink
Діабет та вагітність - оновлення 2020 року
Додаток до цієї статті доступний
Резюме
Поточні висновки щодо коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19) у вагітних представлені у короткому огляді. Самоконтроль показників глюкози в капілярній крові на сьогоднішній день залишається золотим стандартом для вагітних. При використанні підшкірних датчиків глюкози "час у діапазоні" (TIR)> 70% у діапазоні 63–140 мг/дл (3,5–7,8 ммоль/л) повинен бути досягнутий якомога раніше. При раніше існуючому діабеті діти з обмеженим ростом мають високий ризик мертвонародження. За відсутності доведеного поліпшення відповідних кінцевих точок, фармакологічна терапія повинна застосовуватися у вагітних із раннім гестаційним діабетом
Анотація
У цьому короткому огляді представлені поточні висновки щодо хвороби короновірусу 2019 (COVID-19) у вагітних. На сьогодні самоконтроль рівня глюкози в капілярній крові є золотим стандартом у вагітних. При використанні підшкірних датчиків глюкози якнайшвидше слід досягти часу в діапазоні (TIR) 63–140 мг/дл (3,5–7,8 ммоль/л)> 70%. У вагітних з уже існуючим діабетом існує великий ризик мертвонародження плода із обмеженням росту. За відсутності доказів для поліпшення відповідних кінцевих точок фармакологічна терапія у вагітних із раннім гестаційним діабетом у
фон
Частка жінок з діабетом у всіх народжених в Німеччині в даний час може бути оцінена на 1% раніше існуючого цукрового діабету (тип 1 і тип 2) та 6–7% гестаційного цукрового діабету (GDM), тобто близько 63 000 випадків на рік. З безлічі тем, за якими були опубліковані публікації у 2019 році, для підтримки цієї цільової групи особливо важливим є таке:
Безперервне вимірювання глюкози в тканинах (КГМ) порівняно із самоконтролем показників глюкози в капілярній крові (СМБГ)
Пов’язані фактори мертвонародження від раніше існуючих випадків діабету
COVID-19 у вагітних
У публікаціях станом на 30 березня 2020 року показано 116 випадків вагітних жінок із COVID-19. Детальну презентацію з доповіддю про перший випадок вагітності з гестаційним діабетом із Фрайбурга можна знайти у Kleinwechselter та Laubner [6]. Основними висновками є:
Вагітні жінки не становлять особливу групу ризику зараження надзвичайно заразною ГРВІ-CoV-2.
Найпоширенішими симптомами є лихоманка і кашель. Утруднене дихання вже є ознакою клінічного погіршення стану і може виникнути раптово.
Золотим стандартом для виявлення інфекції є RT-PCR (ланцюгова реакція зворотної транскриптази-полімерази) з глибокого відділу горла - чутливість та специфічність методу постійно вдосконалюються.
Комп’ютерна томографія грудної клітки (КТ грудної клітки) вважається золотим стандартом для діагностики та оцінки ступеня зараження легенів (атипова пневмонія). Ступінь ураження легенів часто не корелює з можливо лише незначними симптомами.
Попередні випадки у вагітних були легким та середнім ступенем, лише в 1 випадку була проведена механічна вентиляція.
Немає остаточних доказів внутрішньоутробного інфікування дитини (вертикальна передача) та доказів переносу вірусу в грудне молоко та через нього.
Доведено післяпологові інфекції у новонароджених від інфікованої матері.
У випадку діабету як супутньої патології, жінок із ожирінням, що страждають на цукровий діабет 2 типу, включаючи жінок із ГРМ, та іншими супутніми захворюваннями, такими як високий кров'яний тиск або синдром апное сну, а також жінок з довготривалим діабетом 1 типу, вторинними ускладненнями та схильністю до кетоацидозу, можна вважати особливо ризикованими.
Для того, щоб отримати картину COVID-19 у вагітних жінок з Німеччини якомога швидше та всебічніше, 3 квітня 2020 року під керівництвом перинатального лікаря проф. Маріо Рюдігер, Дрезден та П.Д. Ульріх Пекс, Кіль, почав. З цією метою був створений модуль діабету для збору даних, щоб можна було детально описати випадки супутніх захворювань діабету 1 та 2 типу, а також ГРМ. Інформацію про CRONOS можна знайти за адресою:
Постійний моніторинг глюкози (КГМ)
У червні 2019 року 8 спеціалізованих товариств опублікували консенсус щодо клінічних цілей використання CGM та "часу в діапазоні" (TIR), тобто H. час, протягом якого значення глюкози перебувають у цільовому діапазоні, визначається для різних груп населення діабету [2]. Цільовий діапазон для вагітних жінок був знижений до 63–140 мг/дл (3,5–7,8 ммоль/л). Для діабету 1 типу було відзначено, що відсотки для МДП> 70%, "час вище діапазону" (TAR), тобто H. час, що перевищує цільовий діапазон, рис. 1
Елементи повного звіту AGP при використанні CGM (постійний моніторинг глюкози), AGP амбулаторний профіль глюкози. (З [2])
У шведському обсерваційному дослідженні оцінювали дані CGM 186 вагітних із діабетом 1 типу [7], 92 - rt-CGM (rt: "в реальному часі"; Dexcom G4®) та 94 - isc-CGM (isc: періодичне сканування; Freestyle Libre®). Жінки без ХГМ могли вільно вибирати систему на початку вагітності. Цільовими значеннями були 4500 г, дистоція плеча, гіпоглікемія новонароджених або перебування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених (NICU)> 24 год.
«Як можна раніше на вагітності TIR> 70% та TAR 70% та TAR 70% та TAR
Раніше діабет та мертвонародження
Шотландська дослідницька група ретроспективно проаналізувала дані про населення за 1998–2016 рр. Щодо питання мертвонародження вагітних жінок із діабетом та пов’язаних з ними факторів [11]. Порівняно дані результатів 3778 жінок із типом 1 та 1614 жінок із цукровим діабетом 2 типу між групою з нерухомими та живонародженими. Рівень мертвонароджених на 1000 народжень становив 16,1 для діабету 1 типу та 22,9 для діабету 2 типу. Пов'язані фактори наведені в таблиці 1.
1/3 мертвонароджених мало місце до граничного терміну: 7/1000 на 38-му тижні вагітності для діабету 1 типу та 9,3/1000 на 39-му тижні вагітності для діабету 2 типу. Таким чином, поганий контроль рівня глюкози в крові та вищий ІМТ матері є важливими ризиками для мертвонароджених, на які можна вплинути. Новонароджені з обмеженням росту особливо схильні до ризику.
Раніше гестаційний діабет
Завдяки цьому вагітні жінки з ранньою діагностикою ГРМ - будь-яким методом - часто отримують ліки без досягнення покращення відповідних кінцевих точок. Тому рекомендується з обережністю розпочинати інтенсивну фармакологічно підтримувану терапію вагітним жінкам з діагнозом гіперглікемія на ранніх термінах вагітності.
Індекс маси тіла (ІМТ) та зміни ваги
У цьому дослідженні з окремими учасниками були оцінені дані здорових жінок з одиночною вагітністю та ІМТ ≥18,5 кг/м 2 контрольних груп 36 рандомізованих досліджень з 16 країн [19]. Асоціація збільшення ваги поза критеріями МОМ (Інституту медицини) 2009 року, як вище, так і нижче, була описана стосовно ризиків відповідних кінцевих точок. З 4429 жінок із 33 досліджень 2/3 набрали вагу поза критеріями МОМ ( = 1646 вище, = 1291 нижче). Середній надмірний приріст ваги вище становив 3,1 кг і нижче 2,7 кг. Розвиток ваги вище або нижче порівняно з критеріями МОМ призвів до результатів, показаних у Таблиці 2:
Дотримання рекомендацій МОМ допоможе поліпшити результат вагітності. Але навіть у клінічних дослідженнях жінкам важко впроваджувати настанови. У подальшій роботі слід пояснити, як можна покращити дотримання.
Метою іншого дослідження було вивчити весь спектр розвитку внутрішньогравічної ваги з урахуванням ризиків несприятливого результату вагітності для матерів та дітей [10]. Індивідуальні дані учасниць 196 670 жінок із 25 когортних досліджень у Європі та Північній Америці були оцінені в метааналізі. 3505 учасників з 4 лікарняних когорт служили групою перевірки. Первинною кінцевою точкою було виявлення ≥1 таких показників: прееклампсія, гестаційна гіпертензія, ГДМ, кесарів розтин, передчасні пологи, СГА («невеликий для гестаційного віку»), LGA. Одна кінцева точка спостерігалася у 34,7% жінок із недостатньою вагою та 61,1% жінок із ожирінням 3 ступеня. З невеликою до помірною дискримінацією між вагітностями з кінцевою точкою та без неї (AUC [„площа під кривою“] кривих ROC [ROC: „робочі характеристики приймача“ або крива оптимізації граничного значення]: 0,55-0,76), згідно з табл. 3 Області, перелічені в різних класах ІМТ для оптимального розвитку ваги.
Голландська робоча група підготувала систематичний огляд та мета-аналіз з питання розвитку ваги між двома вагітностями [20]. 30 обсерваційних досліджень з інформацією про ІМТ між вагітностями можуть бути включені до якісного та 11 до мета-аналізу. База даних налічувала понад 1 мільйон справ. Збільшення ваги понад 3 кг/м 2 після попередньої вагітності призвело до ризиків, наведених у Таблиці 4, наведених як АБО та 95% ДІ.
За винятком пологів LGA, втрата ваги до другої вагітності не призвела до зменшення інших перинатальних ускладнень. Жінки із нормальною вагою, які набрали вагу до вагітності, були визначені як група ризику. Автори вважають управління вагою важливим для жінок з усіма категоріями ІМТ у репродуктивному віці, якщо вони хочуть мати дітей.
Баріатрична метаболічна хірургія
Група дослідників оцінила дані шведського реєстру народжень 2007–2014 рр. Щодо 2921 дитини, матері яких прооперовані шлунковим шунтуванням Ру-ен-Y (RYGB) на предмет ожиріння [16]. Їх порівнювали з даними 30 753 матерів із ожирінням, яким було “підібрано” найважливішу інформацію. Для 2921 оперованих випадків було знайдено добре збалансований контроль.
Оперовані жінки важили в середньому 122 кг до операції (ІМТ: 43,5 кг/м 2). Час між системою RYGB і зачаттям становив в середньому 1,6 року, втрата ваги до того часу становила 40 кг, так що жінки мали середню вагу 82 кг під час діагностики вагітності. Рівень терапії діабету зменшився з 9,7% до операції до 1,5% за 6 місяців до зачаття. Основні вади розвитку мали місце у 3,9% дітей оперованих матерів, 4,9% дітей у контрольних групах (RR: 0,67; 95% ДІ: 0,52-0,87), різниця ризику -1, 6% (95% ДІ: -2,7–0,6%). 60% вад розвитку були основними вадами серця. Особливо радувало те, що в оперованій групі не було дефектів нервової трубки; у контрольній - 20 випадків (0,07%). На основі своїх даних автори дійшли висновку, що припускаючи причинно-наслідковий зв’язок між RYGB та рівнем вад розвитку, операція, ймовірно, могла позитивно вплинути на інші фізіологічні процеси, крім поліпшення метаболізму глюкози на ранніх термінах вагітності. У будь-якому випадку, рівень вад розвитку може бути зменшений до рівня фонової сукупності.
Англо-бельгійська робоча група запитала, наскільки вагітність після баріатричної операції впливає на перинатальний результат [1]. Наразі про це було мало знань, переважно досліджували ускладнення у матері. Було включено 33 спостережних дослідження з 14 880 вагітностями після баріатричної операції порівняно з 3 979 978 контролями. Для всіх процедур був підвищений ризик ускладнень, наведених у таблиці 5, після баріатричної операції порівняно з контролем.
За даними RYGB, рівень SGA збільшився (АБО: 2,72; 95% ДІ: 2,32–3,20, стор
висновок для практики
COVID-19 також впливає на вагітних жінок, стан знань щодня змінюється.
Самоконтроль рівня глюкози в капілярній крові залишається золотим стандартом під час вагітності.
В окремих випадках діабету 1 типу (T1D) з виправданим використанням постійного моніторингу глюкози значення "часу в діапазоні"> 70% та "часу, що перевищує діапазон" слід встановлювати якомога раніше.
література
Akhter Z, Rankin J, Ceulemans D et al (2019) Вагітність після баріатричної операції та несприятливі перинатальні результати: систематичний огляд та мета-аналіз. PloS Med 16: e1002866
Battelino T, Danne T, Bergenstal R et al (2019) Клінічні цілі для постійної інтерпретації даних моніторингу глюкози: рекомендації міжнародного консенсусу щодо часу. Догляд за діабетом. Https://doi.org/10.2337/dci19-0028
Cosson E, Vicaut E, Sandre-Banon D et al (2019) Ранній скринінг на гестаційний цукровий діабет не пов’язаний з поліпшенням результатів вагітності: спостережне дослідження, що включало 9795 жінок. Діабет Metab 45: 465-472
Harper L, Jauk V, Longo S et al (2020) Ранній гестаційний скринінг діабету у жінок із ожирінням: рандомізоване контрольоване дослідження. У J Obstet Gynecol. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.12.021
Джонс Л, Рей А, Мой Ф та співавт. (2019) Методи моніторингу глюкози в крові під час вагітності у жінок з уже існуючим діабетом. Кокранівська база даних Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009613.pub4
Kleinwechselter H, Laubner K (2020) Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) та вагітність. Огляд та звіт про перший німецький випадок захворювання на COVID-19 при гестаційному діабеті. Діабетолог. https://doi.org/10.1007/s11428-020-00611-0
Kristensen K, Ögge L, Sengpiel V et al (2019) Постійний моніторинг глюкози у вагітних із діабетом 1 типу: обсертаційне когортне дослідження 186 вагітностей. Діабетологія. https://doi.org/10.1007/s00125-019-4850-0
Lanes S, Mlynarczyk M, de Veciana M et al (2019) Безперервний моніторинг глюкози в режимі реального часу при гестаційному діабеті: рандомізоване контрольоване дослідження. Am J Perinatol. https://doi.org/10.1055/s-0039-1678733
Law G, Alnaji A, Alfrefaii L et al (2019) Субоптимальний нічний контроль рівня глюкози асоціюється з великим для гестаційного віку при лікуванні гестаційного цукрового діабету. Догляд за діабетом. Https://doi.org/10.2337/dc182212
Дослідницька група „Материнське ожиріння та результати дитинства” проекту LifeCycle (2019) Асоціація збільшення ваги вагітних із несприятливими наслідками для матері та дитини. ДЖАМА 321: 1702-1715
Mackin S, Nelson S, Wild S et al (2019) Фактори, пов'язані з мертвонародженням у жінок з діабетом. Діабетологія. https://doi.org/10.1007/s00125-019-4943-9
Moser O, Eckstein M, McCarthy O et al (2019) Ефективність системи моніторингу флеш-глюкози Freestyle Libre (flash GM) у осіб з діабетом 1 типу: вторинний аналіз результатів рандомізованого перехресного дослідження. Цукровий діабет Metab. https://doi.org/10.1111/dom.13835
Мерфі Н (2019) Постійні цілі моніторингу глюкози при вагітності діабетом 1 типу: кожні 5% часу в діапазоні має значення. Діабетологія. https://doi.org/10.1007/s00125-019-4904-3
Neoh S, Yamamoto J, Feig D et al (2019) Дієтичні режими інсулінової помпи та багаторазових щоденних ін'єкцій під час вагітності діабету 1 типу. Догляд за діабетом. Https://doi.org/10.2337/dc19-1908/-/DC1
Neoh S, Grisoni J, Feig D et al (2019) Дієтичне споживання жінок з діабетом 1 типу до і під час вагітності: попередньо визначений аналіз вторинної підгрупи серед учасників CONCEPTT. Діабет Мед. Https://doi.org/10.1111/dme.13937
Neovius M, Pasternak B, Naslund I et al (2019) Асоціація шунтування шлунка у матері з вродженими дефектами. ДЖАМА 322: 1515-1517
Osmundson S, Norton M, El-Sayed Y et al (2016) Ранній скринінг та лікування жінок з переддіабетом: рандомізоване контрольоване дослідження. Am J Perinatol 33: 172-179
Roeder H, Moore T, Wolfson T et al (2019) Лікування гіперглікемії на ранніх термінах вагітності: рандомізоване контрольоване дослідження. У J Obstet Gynecol. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2019.03.003
Rogozińska E, Замора J, Marlin N et al (2019) Гестаційний набір ваги перевищує рекомендації Інституту медицини та несприятливі результати вагітності: аналіз з використанням даних окремих учасників рандомізованих досліджень. BMC Вагітність Пологи. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2472-7
Timmermanns Y, van de Kant K, Oosterman E et al (2019) Вплив зміни ваги при вагітності на перинатальні результати у жінок та їх дітей: систематичний огляд та мета-аналіз. Obes Rev. https://doi.org/10.1111/obr.12974
Vinter C, Tanvig M, Christensen M et al (2018) Втручання у спосіб життя у датських вагітних із ожирінням із цукровим діабетом на ранніх термінах гестації згідно з критеріями ВООЗ 2013 не змінює результати вагітності: результати дослідження LiP (спосіб життя під час вагітності). Догляд за діабетом 41: 2079-2085