Діагностика, оцінка та лікування стійкого високого кров’яного тиску Науковий вплив a
Боніта Фолкнер, доктор медичних наук, ФАХА; Роберт М. Кері, доктор медицини, MACP, FAHA
Оцінки, зроблені за результатами спостережень, дозволили виявити демографічні характеристики та спосіб життя, пов’язаний із стійкою гіпертензією, а роль вторинних причин гіпертонії у підтримці стійкості до лікування добре задокументована. Однак бракує декількох методів стійкості до лікування. Зокрема, обмежені спроби з’ясувати можливі генетичні причини резистентної гіпертензії.
Розширення розуміння причин резистентної гіпертонії є надзвичайно важливим, що дозволяє більш ефективним методам профілактики та/або лікування покращити довгострокове лікування цього стану.
(Гіпертонія. 2008; 51: 1403-1419)
Стійка гіпертонія - високий кров'яний тиск, який залишається вище мети, встановленої високим кров'яним тиском, незважаючи на одночасне застосування трьох антигіпертензивних препаратів різних класів.
В ідеалі, один із 3 ліків повинен бути сечогінним засобом, і всі вони повинні призначатися в оптимальних дозах. Таким чином, хоча і довільно, з точки зору кількості необхідних препаратів, резистентна гіпертонія визначається таким чином, щоб визначити пацієнтів, які мають підвищений ризик гіпертонії та/або пацієнтів, які через стабільно високий рівень артеріального тиску можуть отримати користь від діагностики. і терапевтичні поради. Отже, до стійкої гіпертензії належать пацієнти, у яких артеріальний тиск контролюється за допомогою більш ніж 3 препаратів. Тобто пацієнтів, у яких артеріальний тиск контролюється за допомогою 4 або більше препаратів, слід вважати стійкими до лікування.
Поширеність резистентної гіпертензії невідома. Однак дослідження показують, що це не рідкість. Недавній аналіз Національного обстеження здоров'я та харчування (NHANES) показує, що серед учасників, які отримували лікування високого кров'яного тиску, лише 53% мали контроль у віці 75 років) мали ідеальний кров'яний тиск.
Серед груп ризику та, зокрема, із застосуванням ідеального стандарту артеріального тиску, рекомендованого у Сьомому звіті Спільної національної комісії з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування гіпертонії (JNC 7) для пацієнтів із діабетом або хронічною хворобою нирок (BRC) ), відсоток неконтрольованих пацієнтів ще вищий. З учасників NHANES з хронічною хворобою нирок лише 37% контролювали 33 000): 47% жінок, 35% афроамериканців, 19% іспаномовних та 36% з діабетом.
Під час лікування ALLHAT, приблизно через 5 років спостереження, 34% учасників не могли тримати під контролем в середньому 2 препарати. Наприкінці дослідження 27% учасників отримували 3 або більше препаратів. Загалом, 49% учасників ALLHAT контролювали 1 або 2 ліки, що означає, що приблизно 50% учасників потребуватимуть 3 і більше препаратів від артеріального тиску.
Однак цей відсоток може занизити ступінь стійкості до лікування щодо загальної популяції гіпертоніків, тоді як пацієнти з артеріальною гіпертензією в анамнезі важко піддаються лікуванню (яким для досягнення артеріального тиску 75 потрібно більше 2 препаратів років). ALLHAT продемонстрував подібну складність у контролі систолічного артеріального тиску, при якому лише 67% учасників із систолічним артеріальним тиском знижувались до 30 кг/м) (Таблиця 1).
Щодо контролю діастолічного артеріального тиску, найсильнішим негативним предиктором було ожиріння, кров'яний тиск контролювався приблизно на третину менше, порівняно зі слабкими учасниками (ІМТ 180/110 мм рт. Ст.). Клінічно важливо, що в цьому дослідженні та інших дослідженнях, що стосуються високої поширеності первинного гіперальдостеронізму, рівень калію в сироватці рідко був низьким у пацієнтів із підтвердженим первинним гіперальдостеронізмом, що свідчить про те, що гіпокаліємія є пізнім проявом цього стану, якому передує гіпертонія.
Первинний альдостерон зазвичай зустрічається у пацієнтів з резистентною гіпертензією, із поширеністю приблизно 20%. Під час оцінки пацієнтів, які звернулись до клініки, що спеціалізується на гіпертонії, дослідники з Університету Алабами виявили, що у 18 з 88 або 20% пацієнтів з резистентною гіпертонією, які оцінювали послідовно, діагностовано первинний альдостеронізм на основі пригнічена активність реніну та високий рівень альдостерону в сечовиділенні через 24 години у разі високого споживання натрію через дієту.
Поширеність первинного альдостерону була подібною у афроамериканців та білих пацієнтів. У дослідженні в Сіетлі, штат Вашингтон, первинний альдостеронізм був діагностований у 17% пацієнтів з резистентною гіпертензією. Подібним чином слідчі в Осло, Норвегія, повідомили про підтвердження первинного альдостеронізму у 23% пацієнтів з резистентною гіпертензією.
Як і у гіпертоніків, стимул надлишку альдостерону у пацієнтів з резистентною гіпертензією не виявлений. Загальна активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи описана із ожирінням, тоді як інші дослідження показують, що адипоцити можуть виділяти альдостеронові секрети, які стимулюють вивільнення альдостерону, незалежного від ангіотензину II.
Крім того, попередні результати пов'язують надлишок альдостерону з апное сну у пацієнтів з резистентною гіпертензією. Хоча причинно-наслідковий ефект не підтверджений, ці дослідження свідчать про те, що посилення первинного альдостерону може бути пов'язане зі збільшенням частоти ожиріння.
феохромоцитома
Феохромоцитома - невелика, але важлива вторинна причина резистентної гіпертензії. Поширеність феохромоцитоми становить від 0,1% до 0,6% пацієнтів з гіпертонічною хворобою в загальній амбулаторній популяції. Точне поширення феохромоцитоми як причини резистентної гіпертензії невідоме, але література рясніє повідомленнями про злоякісні випадки, а гіпертонія важко контролюється внаслідок феохромоцитоми. Хоча клінічні прояви феохромоцитоми дуже мінливі, приблизно 95% пацієнтів мають артеріальну гіпертензію та 50% мають резистентну гіпертензію.
Більше того, феохромоцитома характеризується високою мінливістю артеріального тиску, що є додатковим незалежним фактором ризику, крім високого кров'яного тиску, щодо серцево-судинної захворюваності та смертності. Поява стійкого підвищення та ступінь мінливості артеріального тиску пов’язані з рівнем секреції норадреналіну пухлиною.
Незважаючи на вдосконалені методи діагностики, які можуть скоротити час фактичного виявлення феохромоцитоми у пацієнта з гіпертонічною хворобою, між початковою та кінцевою діагностичними симптомами залишається в середньому 3 роки. За даними аутопсійних досліджень багато випадків феохромоцитоми втрачено, в яких пухлини спричинили 55% випадків смерті та не підозрювали у 75% випадків.
Діагноз феохромоцитоми слід лікувати у пацієнта з гіпертонічною хворобою у поєднанні з головним болем, серцебиттям, пітливістю та зазвичай виникає епізодично, діагностична специфічність становить 90%. Найкращий скринінговий тест на феохромоцитому - це метанефрини, що не містять плазми (норметанефрин та метанефрини), які мають чутливість 99% та специфічність 89%.
Синдром Кушинга
Високий кров'яний тиск присутній у 70% - 90% пацієнтів із синдромом Кушинга. Хоча основним механізмом високого кров'яного тиску при синдромі Кушинга є гіперстимуляція неселективних мінералокортикоїдних рецепторів кортизолу, а такі фактори, як апное сну та синдром резистентності до інсуліну, є основними факторами, що сприяють підвищенню артеріального тиску при цій хворобі.
Хоча точна поширеність резистентної гіпертензії у пацієнтів із синдромом Кушинга невідома, одна група виявила, що 17% мали тяжку гіпертонію. Крім того, добре задокументовано, що орган-мішень при синдромі Кушинга страждає сильніше, ніж при первинній гіпертензії. Загальний серцево-судинний ризик при синдромі Кушинга є значним, оскільки розлад пов'язаний з іншими основними факторами ризику, такими як діабет, метаболічний синдром, апное уві сні, ожиріння, дисліпідемія та високий кров'яний тиск.
Оскільки патогенез високого кров'яного тиску при синдромі Кушинга включає активацію мінералокортикоїдних рецепторів, антигіпертензивні засоби, які зазвичай використовуються для лікування первинної гіпертензії (блокатори ренін-ангіотензинової системи, антагоністи кальцієвих каналів, адреноблокатори, діуретики), можуть бути неефективними для зниження артеріального тиску. тиску. Хірургічне висічення адренокортикотропного гормону (АКТГ) - або продукуючої кортизол пухлини - ефективно знижує артеріальний тиск. Найефективнішим фармакологічним антигіпертензивним засобом при синдромі Кушинга є антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактон або еплеренон).
Паренхіматозна хвороба нирок
BRC є як загальною причиною, так і ускладненням недостатньо контрольованого високого кров'яного тиску. Недавні дослідження на 16 589 учасниках NHANES вказують на те, що у 3% населення рівень креатиніну в сироватці крові перевищував 1,6 мг/дл, що становило понад 5,6 млн у загальній популяції. Більшість отримували антигіпертензивне медикаментозне лікування (75%), але досягнувши ідеального рівня (1,5 мг/дл, сильний провісник неможливості досягти ідеального артеріального тиску. Стійкість до лікування у пацієнтів з БРК, безсумнівно, пов’язана з значною мірою через збільшення затримки натрію та рідини та, як наслідок, розширення внутрішньосудинного об’єму.
Стеноз ниркової артерії
Реноваскулярні захворювання - це поширена знахідка у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які проходять катетеризацію серця, більше 20% пацієнтів з одностороннім або двостороннім стенозом (із ступенем обструкції більше 70%). Однак роль цих уражень, які викликають високий кров'яний тиск, відома. Дослідження резистентної до лікування гіпертонії зазвичай виявляють високу поширеність невизнаної раніше реноваскулярної хвороби, особливо у старших групах пацієнтів.
Попередня серія показала, що 12,7% пацієнтів у віці старше 50 років, які звернулись до центру гіпертонії, мали вторинну причину високого кров'яного тиску, серед яких найпоширенішою (35%) була реноваскулярна хвороба. Великий досвід як хірургічної, так і ендоваскулярної реваскуляризації вказує на те, що деякі пацієнти з реноваскулярною хворобою покращили артеріальний тиск після корекції стенозу ниркової артерії, хоча рандомізовані клінічні дослідження, як правило, не є переконливими з точки зору поліпшення. функція нирок або контроль артеріального тиску .
Понад 90% стенозів ниркових артерій мають атеросклеротичне походження. Імовірність атеросклеротичного стенозу ниркової артерії збільшується у пацієнтів старшого віку, у курців, у пацієнтів з відомими атеросклеротичними захворюваннями, особливо периферичними артеріальними захворюваннями, та у пацієнтів з незрозумілою нирковою недостатністю. Двосторонній стеноз ниркової артерії слід підозрювати у пацієнтів з анамнезом ейфоричних реакцій («спалах») або епізодичним набряком легенів, особливо коли ехокардіографія вказує на підтримку систолічної серцевої функції. Менше 10% уражень нирок мають фіброзно-м’язову етіологію, яка найчастіше зустрічається у жінок до 50 років.
Стеноз ниркової артерії може бути важко визначити з певністю за допомогою неінвазивних методів. Дуплексне ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна ангіографія (МРА), сцинтиграфія нирок та комп’ютерна томографія (КТ) мають хороші тестові характеристики в опублікованих дослідженнях, але справжнє позитивне та негативне прогнозне значення варіюється як у групах ризику, так і в рівні знань у кожному закладі. Негативні візуалізаційні дослідження вимагають подальшого обстеження пацієнтів з високим рівнем клінічної підозри та для яких серйозно розглядається питання реваскуляризації нирок. Магнітно-резонансна ангіографія (МРА) надзвичайно чутлива до стенозу, специфічність може бути низькою, а мінімальні ураження часто характеризуються як середній або високий ступінь.
Діабет та гіпертонія часто асоціюються, особливо у пацієнтів з неконтрольованою гіпертензією. У ALLHAT діабет передбачав відсутність контролю артеріального тиску під час дослідження. Клінічні дослідження показали, що для досягнення ідеального артеріального тиску, рекомендованого для хворих на діабет, потрібно в середньому 2,8 - 4,2 антигіпертензивних препарату.
Ступінь, в якій інсулінорезистентність безпосередньо сприяє підвищенню високого кров'яного тиску порівняно з простою асоціацією з високим кров'яним тиском, оскільки жодних основних загальних причин не виявлено. Патофізіологічні ефекти, пов’язані з інсулінорезистентністю, які можуть сприяти погіршенню гіпертонії, включають активність симпатичного нерва, проліферацію судинних клітин гладких м’язів та високу затримку натрію.
Оцінка стану пацієнтів з резистентною гіпертензією повинна бути спрямована на підтвердження справжньої стійкості до лікування; виявлення причин, що сприяють стійкості до лікування, включаючи вторинні причини гіпертонії, а також документація щодо ураженого органу (рисунок). Для виключення псевдорезистентності необхідна правильна оцінка прихильності до лікування та правильне вимірювання артеріального тиску.
У більшості випадків стійкість до лікування є багатофакторною в етіології ожиріння, надмірне споживання натрію в їжі, обструктивне апное сну та BRC є загальними факторами. Пошкодження органів-мішеней, таких як ретинопатія, BRC та HVS, підтримує діагностику погано контрольованої гіпертензії, а у випадку BRC впливатиме на лікування з точки зору вибраних класів препаратів, а також на встановлення цільового артеріального тиску.
Будьте пов’язані з новинами та відкриттями у медико-фармацевтичній галузі!
Ми використовуємо ваші дані для листування та комерційного спілкування. Щоб прочитати більше інформації, натисніть тут.