Діагностика та лікування болю в області лопатки - Swiss Medical Review
резюме
Скапулалгія - одна з найчастіших причин остеоартикулярних консультацій у загальній медицині. У більшості випадків це пошкодження манжети ротатора. Детальний анамнез часто може виключити опромінений біль, особливо цервікального або вісцерального походження. Порівняльне клінічне обстеження активної та пасивної рухливості дає хорошу діагностичну спрямованість, яку можна уточнити за допомогою конкретних клінічних тестів. Лікування патологій ротаторної манжети не вимагає відразу візуалізації. Ультразвук поступово утверджується як образний тест на вибір. Що стосується патологій суглобів, лікування переважно консервативне. Тільки гострий травматичний розрив ротаторної манжети виправдовує швидке хірургічне втручання.
Епідеміологія
Патології плечей є третьою причиною опорно-рухового апарату 1 після пошкодження шийки матки та болю в попереку. 2 Більше 60% випадків лопатки є вторинними щодо уражень ротаторної манжети. 3 У більшості випадків це дегенеративне захворювання, і захворюваність чітко корелює з віком пацієнтів.
Диференціальна діагностика
Слід провести детальний системний анамнез для виявлення вісцеральної або локорегіональної патології. Крім того, коли клінічний стан плеча нормальний, його слід доповнити обстеженням структур, які можуть спричиняти іррадійований біль, зокрема шийного відділу хребта.
Вісцеральна та локорегіональна лопатки
Інфаркт міокарда є класичною причиною болю в плечі. Ізольований біль у плечі, без болю в грудях, все ж рідкісний. Везикулярні та яєчникові захворювання випромінюють, швидше ззаду від лопатки і рідко в напрямку до кукси плеча. Біль при ураженні легенів, особливо в діафрагмі, також поширюється, швидше, на нижню область шийки матки, трапецію та надключичну ямку. Розсічення аорти може спричинити біль у плечі. І тут ізольована симптоматика плеча є винятковою. Нарешті, кілька регіональних патологій кісток, м’язів або суглобів, ймовірно, спричиняють біль у плечах, на додаток до місцевих топографій. Ми можемо навести грудно-ключичні артропатії, пошкодження переднього відділу зубчастого відділу, іннервацію довгим грудним нервом або подразнення окалини у разі синдрому виходу грудного відділу.
Шийна лопатка
Біль у шиї шийного походження, мабуть, найпоширеніша причина діагностичних помилок. Топографія болю ззаду напроти лопатки рідко пов’язана із захворюванням ротаторної манжети або артропатією плеча, скоріше проявом ураження вісцеральних органів або, частіше, ураження шийки матки. Заднє дистальне опромінення патологій шийки матки пояснюється або м’язовими компонентами, або подразненням середнього C4-C5 або нижнього C7-C8 задніх відділів шийки матки. 4 Пошкодження передніх коренів також може призвести до лопаток, дерматомів С4 і С5, в основному покриваючи плече. Шийний синдром проявляється обмеженням рухливості шийки матки при згинанні-розгинанні або обертанні, а також сегментарним болем при пальпації паравертебральної борозенки. Радикулярний синдром характеризується болем при чханні, дистальним опроміненням топографії кореня: C6 великого пальця, C8 п'ятого пальця, C7 вказівного та середнього пальців, можливий ознака Ласега верхніх кінцівок та/або розлади, пов'язані з неврологічними: дефіцит рефлексів, чутливість, навіть сила.
Лопатка, що бере початок у плечі
Для уточнення етології болю в плечі, звичайно, слід враховувати місцевість: обставини початку, травму, мікротравму, дифузні або лише місцеві патології суглобів, тип та вік пацієнтів. Різниця між механічним болем та запальним болем залишається принциповою. Останні дуже часті при патологіях ротаторної манжети. Якщо вони приурочені до плеча та односторонні, вони рідко є проявом системного запального захворювання, а радше симптомом місцевого запалення, часто дегенеративних розладів, що призводять до дисфункції та, в другу чергу, до місцевого подразнення. Важливо вказати топографію болю. Патології ротаторної манжети дуже часто іррадіюють в біцепс, часто описаний лише в цьому місці. Однак лише топографія не дає змоги вказати етіологію через перекриття. Хронологія болю також відіграє важливу роль у діагностиці та лікуванні. Гострий травматичний розрив ротаторної манжети та хронічне дегенеративне захворювання будуть досліджуватися та лікуватися по-різному.
Клінічне обстеження плеча
На основі обстеження рухливості та типу болю можна виділити п’ять клінічних картин:
перша таблиця - це просте болюче плече, де рухливість обмежена.
У другій таблиці гостра гіпералгезія плеча, будь-яка мобілізація, навпаки, майже неможлива через сильний біль, часто запального характеру.
Третя картина, псевдопаралітичне плече характеризується єдиним активним обмеженням через розрив ротаторної манжети, який слід відрізняти від неврологічного паралічу.
Четверта таблиця - адгезивний капсуліт, що поєднує в собі обмеження викрадення та обертання як активних, так і пасивних.
П’ята таблиця: змішане болюче плече відповідає поєднанню вищезазначених нападів, що поєднує часткове обмеження активної та пасивної рухливості.
Рисунок 1 узагальнює кореляцію між обмеженнями рухливості, клінічною картиною та основними етіологіями.
Описано безліч клінічних тестів, здатних уточнити діагноз, але інтерпретація яких повинна залишатися обережною. Насправді вони підтверджені лише на простих хворобливих плечах або легких змішаних хворобливих плечах. Крім того, їх оцінювали лише фахівці (переважно ортопеди, навіть ревматологи). Нарешті, більшість з них вивчали лише в когортах з високим ступенем поширеності патології, яку шукали, і часто дуже мало різних авторів для того самого тесту. Отже, мало хто справді діагностує. 5 Деякі з них є хорошими тестами виявлення, які можуть обґрунтовано виключити хворобу, якщо вони негативні, інші - хорошими підтверджуючими тестами, їх наявність суто наводить на думку про бажаний стан.
У таблиці 1 узагальнено висновки трьох основних мета-аналізів з цієї теми. 5-7
Значення клінічних тестів на патології манжети та акроміально-ключичні артропатії
Чи слід робити візуалізацію і які ?
Більшість патологій плечових суглобів можна лікувати консервативно, не вдаючись до будь-якої візуалізації. Це необхідно лише в тому випадку, якщо діагноз невідомий і патологія складна.
В останні роки МРТ та УЗД стали методами вибору. 8,9 Таблиця 2 узагальнює відповідні переваги цих двох методів візуалізації. Артро-МРТ трохи кращий за УЗД при невеликих розривних трансфіксаційних розривах. З іншого боку, МРТ погано візуалізує кальцифікати, 10 на відміну від УЗД, яке також може замінити рентгенографію цієї патології. У разі внутрішньокісткового ураження МРТ значно кращий, оскільки УЗД може лише візуалізувати поверхню кори. Що стосується комфорту пацієнта, ультразвук має багато переваг; це можна зробити в офісі за набагато коротший час, а його ціна в два-три рази нижча. Коли їх виконує ревматолог, вони можуть інтегрувати своє клінічне обстеження в результати візуалізації.
Відповідні переваги МРТ та УЗД при візуалізації плечей
Стандартні рентгенівські знімки все ще корисні, коли у вас немає доступу до УЗД і ви шукаєте патологію кісток (перелом, пухлина тощо). МРТ, швидше за все, занадто часто вимагається заздалегідь. Він повинен бути зарезервований для ситуацій, коли ультразвук не дає рішення або коли потрібна операція. Дійсно, небагато ортопедів погоджуються оперувати обертальну манжету виключно на основі ультразвукових зображень. Це також дозволяє краще оцінити атрофію жирових м’язів, головний прогностичний фактор для поганого післяопераційного розвитку. 11
Підтримується
Шістдесят - 70% субакроміальних конфліктів будуть задовільно прогресувати при консервативному середньостроковому управлінні (два-три роки). 12 Консенсусні рекомендації пропонують консервативне лікування як першу лінію лікування.
Консервативне лікування патологій ротаторної манжети
Численні метааналізи різних методів лікування патологій плечей 13-15 намагаються наочно продемонструвати перевагу одного лікування над іншим. 16
Коли, зокрема, проводяться місцеві ін’єкції стероїдів, для яких пацієнтів часто скеровують до ревматологів? До 2007 року це питання розглядали сім мета-аналізів. 15 Їх результати іноді суперечливі через вибір збережених досліджень та критеріїв відповіді (рухливість, функціональність, біль). 14 Остання публікація, опублікована Aroll 17, робить висновок, що вона безумовно ефективна порівняно з плацебо або нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ). Кількість пацієнтів, які підлягають лікуванню (ННТ), є невеликою, близько трьох пацієнтів. Ефект, який триває від трьох до 38 тижнів залежно від досліджень, залежить від дози. Також було продемонстровано зникнення довгострокової користі як у спостережних когортних дослідженнях, так і в рандомізованих дослідженнях.
Чи маємо ми кращі результати, якщо інфільтрацію робити під УЗД? 18 Література не дає остаточної відповіді. 19-річний Наредо у рандомізованому сліпому дослідженні показав значну користь щодо зменшення болю та функціональних показників через шість тижнів у пацієнтів, які проходять УЗД. З іншого боку, Eckeberg 20 опублікував у 2008 році подвійне сліпе дослідження - внутрішньом’язові стероїди проти субакроміальної інфільтрації, керованої ультразвуком, досить негативно. Він виявив суттєву різницю між двома групами на користь групи, інфільтрованої стероїдами, за показником якості життя, адаптованим до патологій плечей, але не за візуальною аналоговою шкалою (VAS), а також за функціональною оцінкою. Усі пацієнти цього дослідження, однак, отримували ксилокаїн субакроміально. Однак кілька досліджень продемонстрували тривалу ефективність ксилокаїну в субакроміальному стані при патологіях ротаторної манжети. 21
Більшість досліджень, що оцінюють відповідь на стероїдні інфільтрації, включаючи аналіз Екеберга, не враховували точного діагнозу залучення манжети, що поєднує тендиніт, бурсит, частковий розрив та кальцифікацію або навіть капсульну діаграму. 4.17 Ми щойно завершили рандомізоване, сліпе дослідження, де половина пацієнтів отримала інфільтрацію бетаметазоном (Diprophos) під контролем ультразвуку відповідно до ультразвукового зображення, а інша половина сліпих відповідно до анатомічних розташувань. VAS при запальних нічних болях виявляється значно нижчим у групі, інфільтрованій під УЗД через два і шість тижнів. Крім того, у цій групі деякі ультразвукові патології, здається, краще реагують на інфільтрацію, ніж інші. Однак нечисленні пацієнти в кожній групі не дають остаточних висновків і не виправдовують додаткової роботи.
Хірургічне лікування субакроміального удару та патологій ротаторної манжети за відсутності розриву
Ці ураження зазвичай пропонують лікувати після провалу консервативної терапії 22 за допомогою акроміопластики. Кілька нещодавніх оглядів порівнювали хірургічні результати із продовженням консервативного лікування. Усі вони прийшли до висновку, що хірургічне втручання не перевершує консервативне лікування, в тому числі у пацієнтів, які не пройшли консервативне лікування протягом трьох місяців. 12
Хірургічне лікування розривів манжети
Рідкісні гострі травматичні розриви у чоловіків молодого або середнього віку заслуговують відносно раннього хірургічного лікування (кілька місяців).
Дегенеративні розриви на сьогоднішній день найчисленніші, вони трапляються, перш за все, у пацієнтів літнього віку і часто протікають безсимптомно та двобічно. 24 Незважаючи на це, кілька досліджень показали, що 40% безсимптомних розривів копінгу мають тенденцію протягом багатьох років проявляти себе в болях. Інші автори, з іншого боку, спостерігають відсутність посилення больових симптомів та стабільності функції, незважаючи на погіршення анатомічних уражень при консервативному лікуванні. 12.26
Тож коли потрібно оперувати дегенеративний розрив? Відповідь не чітка. Консенсус Французького товариства ревматологів 27 пропонує робити це лише у випадку невдалого консервативного лікування, а також відповідно до індивідуальних критеріїв, характерних для кожного пацієнта (вік, очікування функціонального відновлення, загальний стан) та/або анатомічні (головним чином дегенерація м'язів, розмір розриву).
Висновки
При суглобових патологіях плеча, які є умовами, які найчастіше відповідають за лопатку, хороший анамнез, а також повне клінічне обстеження часто дозволяють отримати діагноз, достатньо точний, щоб провести адекватне лікування. У сумнівних випадках, особливо якщо симптоми зберігаються або є сумніви щодо необхідності хірургічного втручання, може знадобитися додаткове візуалізація. У більшості ситуацій ультразвук є вибором. Більшість патологій реагують на консервативне лікування. Місце хірургічного втручання, крім гострого травматичного розриву ротаторної манжети, залишається уточненим.
Практичні наслідки
> Детальний анамнез часто дозволяє відрізнити випромінені болі в плечі від тих, що виникають у плечі
> Клінічне обстеження повинно включати оцінку активної та пасивної рухливості. Порівняння двох дозволяє добре оцінити діагноз
> Цей діагноз можна уточнити за допомогою конкретних клінічних тестів
> Клінічного діагнозу часто буває достатньо для початкового лікування, і немає необхідності в систематичному візуалізації
> Ультразвук поступово утверджується як образний тест на вибір патологій ротаторної манжети
> Менеджмент повинен залишатися консервативним при більшості патологій ротаторної манжети
Бібліографія
Анотація
Біль у плечі - одна з найпоширеніших причин консультацій з питань кісток та суглобів у загальній практиці. У більшості ситуацій це пов’язано з ураженням манжети ротатора. Детальний анамнез часто може виключити цервікальне або вісцеральне походження болю. Повне клінічне обстеження особливо активної та пасивної рухливості забезпечує хороший діагностичний підхід. Його можна вдосконалити за допомогою специфічних клінічних тестів, які, тим не менш, слід інтерпретувати з обережністю. Лікування патологій ротаторної манжети не вимагає негайного зображення. У більшості ситуацій ультразвук все частіше визнається обраною процедурою візуалізації. При патологіях суглобів плечей терапія в першу чергу консервативна. Точна роль інфільтрації стероїдів залишається незрозумілою. Тільки гострий травматичний розрив ротаторної манжети вимагає оперативного втручання.