Діагностика варикоцеле та терапія варикозу яєчок
Визначення та класифікація варикоцеле
Варикоцеле, також відоме як варикозна грижа, є розширенням і збільшенням пампініформного сплетення на сім’яному канатику, як правило, зліва (Bong and Koo, 2004) (Miller et al., 2002) (Rubenstein et al., 2004). Керівництво ЄАУ: (Tekgül et al., 2017).
Сонографія сім'яного канатика з кольоровим доплером: варикоцеле яєчко: на лівій картинці зображені ектатичні вени в сім’яному канатику. На правій картинці зображено венозний рефлюкс у варикоцеле в результаті експерименту Вальсальви.
Класифікація варикоцеле:
Субклініка:
Відсутність ознак варикоцеле при огляді або пальпації; але позитивна термографія мошонки або доплерівський рефлюкс.
I клас:
Варикоцеле відчутно, але не видно під час маневрів Вальсальви.
II клас:
Варикоцеле пальпується, але не видно в умовах відпочинку.
III клас:
Легко прощупується і помітне варикоцеле навіть в умовах відпочинку.
Епідеміологія
Варикоцеле є поширеним явищем, і його можна виявити клінічним обстеженням приблизно у 4–11% дорослих чоловіків. Близько 90% первинних варикоцеле розташовані з лівого боку, правобічні варикоцеле, як правило, менш виражені і, як правило, впізнавані лише за допомогою доплерівського дослідження. Високий ІМТ знижує ймовірність розвитку варикоцеле (Rais et al., 2013). Поширеність становить до 30%, якщо варикоцеле шукають за допомогою сонографії (Chanc Walters et al., 2012). Клінічна поширеність варикоцеле у чоловіків з патологічною спермограмою становить 25% (ВООЗ, 1992). Див. Також розділ Терапія щодо взаємозв’язку між підплідністю та варикоцеле (Marmar et al., 2007).
Етіологія варикоцеле - причини варикозного розширення яєчок
Первинне варикоцеле:
Майже прямокутне злиття яєчкової вени в ниркову вену з лівого боку в поєднанні з недостатньою кількістю венозних клапанів призводить до довгого гідростатичного стовпа тиску, з яким дистальна яєчкова вена і пампініформне сплетення повинні боротися і остаточно декомпенсувати. У міру прогресування хвороби колатералі розвиваються в дренажну зону внутрішньої та зовнішньої клубових вен.
Вторинне варикоцеле:
заочеревинна маса створює перешкоду для дренажу, що призводить до варикоцеле. Ще однією причиною вторинного варикоцеле є синдром Лускунчика: здавлення лівої ниркової вени між надмезентеріальною артерією. і аорта.
Патофізіологія - пошкодження яєчок
Рефлюкс (надниркової) крові:
призводить до збільшення концентрації норадреналіну у варикоцеле та - через дифузію - в яєчковій артерії. Це призводить до оборотного звуження судин в яєчку. Рефлюкс також призводить до окисного стресу з боку інших метаболітів у крові.
Підвищена температура яєчок:
через посилене венозне шунтування з теплого ядра тіла.
Підвищений венозний тиск:
Підвищений венозний тиск призводить до порушення потоку теплої крові та порушення припливу крові до яєчок.
Дисфункція яєчка:
Порушена функція зародкового епітелію яєчка є результатом факторів, згаданих вище. Це призводить до мікроскопічно видимого порушення функції клітини Сертолі, зниження секреції інгібіну і, отже, до збільшення ФСГ. Знижений приплив крові до яєчка також впливає на функцію клітини Лейдіга, що призводить до підвищення концентрації ЛГ, а іноді і до зниження концентрації тестостерону. На додаток до патологічних параметрів при аналізі сперми (синдром ОАТ) також може бути виявлена підвищена фрагментація ДНК.
Патологія варикоцеле
Макроскопія:
Варикоцеле вищого ступеня призводить до атрофії яєчка.
Мікроскопія:
- Зменшення сперматогенезу, зупинка дозрівання сперми. У виняткових випадках синдром лише клітин Сертолі.
- Потовщення трубчастих стінок і потовщення стінок судин
- Інтерстиціальний фіброз
- Дисфункція клітин Лейдіга
Клініка варикоцеле
- зазвичай безсимптомний, помітний у контексті діагностики безпліддя, як випадкова знахідка під час обстеження або клінічного обстеження.
- Пальпується маса на сім'яному канатику (пухлина яєчка), збільшення стояння та під час спроби Вальсальви.
- Біль (тиск), особливо при стоянні
- Атрофія яєчок: зазвичай розмір яєчка не відрізняється більш ніж на 20% або на 2 мл порівняно з протилежною стороною.
- Первинне варикоцеле майже незмінно знаходиться з лівого боку. Праве (але також і ліве) варикоцеле може бути пізнім симптомом заочеревинної пухлини.
Діагностика варикоцеле
Сонографія:
Яєчка: розмір яєчок (різниця> 20% або 2 мл)? Пухлина яєчка? Венозний звивок [рис. УЗД насіннєвого канатика та УЗД яєчок]? У дорослих венозні діаметри більше 3,5 мм є патологічними.
Сонографія нирок: пухлина?
Кольорова доплерівська сонографія: рефлюкс в експерименті Вальсальви [рис. УЗД сім’яного канатика та УЗД яєчок]?
Сонографія яєчок з силовим допплером: внутрішньояєчкове варикоцеле яєчко в атрофічному яєчку. На лівій картині зображені внутрішньояєчкові ектатичні вени, праворуч - венозний рефлюкс з експерименту Вальсальви.
Аналіз сперми:
Патологічний аналіз сперми (олігозооспермія, астенозооспермія, тератозооспермія) аж до необструктивної азооспермії може бути викликаний варикоцеле. За допомогою розширеної діагностики можна виявити посилену фрагментацію ДНК сперми. Ступінь розладу залежить від тяжкості варикоцеле, тому до 55% чоловіків із варикоцеле III ступеня мають патологічну сперміограму (Damsgaard et al., 2016).
Визначення гормону:
Збільшення ФСГ і зниження тестостерону характерні для дисфункції яєчок при варикоцеле.
Термографія мошонки:
експериментальне дослідження. Це не потрібно, оскільки воно є неточним і не дуже конкретним.
Терапія варикоцеле
Хірургічні показання:
- велике варикоцеле у підлітків, особливо у тих, хто має патологічний аналіз сперми
- Варикоцеле дитинства з атрофією яєчок
- Варикоцеле з підвищеним рівнем ФСГ або низьким рівнем тестостерону
- З больовими симптомами
- Двостороннє варикоцеле
- Якщо бажання мати дітей не виконується за допомогою патологічної сперміограми та варикоцеле: операція варикоцеле покращує кілька параметрів сперміограми. У мета-аналізі Marmar et al. (2007) у пацієнтів з нездійсненим бажанням мати дітей та патологічною сперміограмою варикоцелектомія збільшила рівень вагітності у 2,7 рази.
Відсутність хірургічних показань:
- Безсимптомне варикоцеле з нормальним аналізом сперми або азооспермією
- Дитяче варикоцеле з нормальним об’ємом яєчок: контроль об’єму яєчок кожні 6 місяців до першого аналізу сперматозоїдів як альтернатива хірургічному лікуванню. Вичікувальний підхід виправданий, оскільки відсутні контрольовані проспективні дослідження, а варикоцеле регресує до 70%.
Над'язикові хірургічні процедури:
в Операція Бернарді лігатура зачеревної вази яєчка між мурашкою спини клубової. суп. та ниркової вени. Операція Паломо прорізає яєчкові вени трохи глибше на рівні верхнього клубового відділу хребта. Селективна трансекція вен (техніка, щадна до артерій та лімфатичних судин) знижує частоту гідроцеле, але частота рецидивів збільшується. Хірургічні методи також є лапароскопічний або ретроперитонеоскопічно можливо Порівняно з відкритою хірургічною технікою, лапароскопічної техніки немає суттєвих клінічних переваг. Дивіться розділ Хірургія варикоцеле для деталей та ілюстрацій хірургічної техніки.
Пахові хірургічні процедури:
після операції Іванісевич Паховий сім’яний канатик оголюється, і всі вени перев’язуються на рівні внутрішнього пахового кільця. Операцію слід проводити за допомогою хірургічного мікроскопа, артерія яєчка, лімфатичні судини та вени вздовж сім’явивідної протоки позбавлені.
Ретроградна склеротерапія варикоцеле:
Ангіографічна емболізація/склеротерапія внутрішньої сперматичної вени ретроградно через трансфеморальний підхід.
Антеградна склеротерапія варикоцеле (за Таубером):
Після оголення мошонки насіннєвого канатика оголюється варикоцеліальна вена і вводиться склеросант.
Ускладнення оперативної терапії:
Гідроцеле:
до 7% при перев’язуванні заочеревинної маси. При склеротерапії або вибірковому перев'язуванні 1%.
Рецидив варикоцеле:
1–2% при перев’язуванні заочеревинної маси. Селективна ретроперитонеальна лігація та емболізація на 7–11%.
Атрофія яєчок:
до інфаркту яєчок (Baazeem, A.; Belzile, E.; Ciampi, A.; Dohle, G.; Jarvi, K.; Salonia, A.; Weidner, W. & Zini, A. Варикоцеле та лікування безпліддя при чоловічому факторі: a новий мета-аналіз та огляд ролі відновлення варикоцеле.
Eur Urol, 2011 рік, 60, 796-808.
Bong and Koo 2004 B ONG, G. W .; K OO, H. P.: Підліткове варикоцеле: лікувати чи не лікувати.
У: Urol Clin North Am
31 (2004), No 3, с. 509-15, ix
Чанк Уолтерс, Р .; Marguet, C.G. & Crain, D.S. Менша поширеність варикоцеле у пацієнтів із ожирінням, виявлених на плановому УЗД мошонки.
Дж. Урол. 2012 рік, 187, 599-601
Evers and Collins 2004 E VERS, J.L .; C OLLINS, J. A.: Хірургія або емболізація варикоцеле у субфертильних чоловіків.
В: Кокранівська база даних Syst Rev
(2004), No 3, с. CD000479
Дубін, Л. та Р. Д. Амелар (1970). Розмір варикоцеле та результати варикоцелектомії у вибраних субфертильних чоловіків із варикоцеле. У: Fertil Steril 21, pp. 606-609.
Мармар, Дж. Л.; Агарвал, А.; Прабакаран, С.; Агарвал, Р .; Короткий, Р. А.; Benoff, S. & Thomas, A. J. Переоцінка значення варикоцелектомії як лікування субфертильності чоловіків за допомогою нового мета-аналізу.
Фертил Стерил 2007, 88, 639-648
Раїс, А.; Зарка, С.; Деразне, Е .; Цур, Д.; Кальдерон-Маргаліт, Р .; Давидович, Н.; Афек, А.; Карел, Р. та Левін, Х. Варікокоеле серед 1 300 000 ізраїльських чоловіків-підлітків: часові тенденції та зв'язок з індексом маси тіла.
Андрологія 2013, 1, 663-669
ВООЗ Вплив варикоцеле на параметри фертильності у великої групи чоловіків, які звертаються до клінік безпліддя. Всесвітня організація охорони здоров'я.
Родючі. Стерильний. 1992 рік, 57, 1289-1293
Вас також можуть зацікавити:
Німецька версія: Варикоцеле: патофізіологія дисфункції яєчок та безпліддя