Діагностика запаморочення та розладів; баланс
Запаморочення - це дуже часта причина для консультації. Вони можуть бути наслідком центральної судинної катастрофи, але часто є відображенням дисфункція внутрішнього вуха. Під час опитування важливо уточнити природу запаморочення: це відчуття обертання зорового світу навколо пацієнта чи відчуття нестабільності, порушення рівноваги, відчуття інтоксикації? Чи супроводжуються вони слуховими ознаками (відчуття закладеності вух, шум у вухах)? Чи пов'язані вони з нудотою та/або блювотою? Нарешті, чи виникають вони під час рухів головою?
За останнє десятиліття в Росії було досягнуто значного прогресудослідження ротаційного запаморочення. Йдеться про оцінку функціонування п’яти рецепторів внутрішнього вуха (або периферичної вестибулярної системи). Будь-яке ротаційне запаморочення або порушення рівноваги повинно бути предметом отоневрологічних тестів провідним спеціалістом, оснащеним відповідними пристроями. Це допоможе уточнити етіологічний діагноз запаморочення, найкраще керуватися показаннями до візуалізації (КТ, МРТ головного мозку) та розпочати відповідне лікування.
Анатомічне нагадування
Периферична вестибулярна система складається в кожному вусі з п’яти різних типів датчиків: напівкруглих каналів, трьох за кількістю (горизонтальний, вертикальний передній і задній канал) та отолітичних органів, двох за кількістю (утрикул і мішечок), або загалом десять приймачів. Вони передають інформацію до центральної нервової системи через вестибулярний нерв який складається з двох частин: верхнього вестибулярного нерва, що складається з нервів горизонтальних і передніх проток, і нижнього вестибулярного нерва, що складається із заднього мішковидного і протокового нерва.
Отоневрологічна оцінка
Отоневрологічна оцінка дозволяє визначити причину запаморочення, постуральної нестабільності або кохлеоекстрабулярів. Він включає повну оцінку, що включає опитування, стандартизоване оцінювання з використанням опитувальника, клінічне та параклінічне обстеження. Цей підхід дає змогу визначити етіологію симптомів, визначити їх центральну або периферичну причину та запропонувати найбільш підходящі терапевтичні рішення.
Анкети
Найбільш часто використовувані опитувальники - Інвентаризація запаморочення запаморочення (DHI) та Інвентаризація неприємностей у вухах (THI). Відповідь на ці анкети дозволить лікарю краще оцінити ступінь вираженості симптомів та їх функціональний вплив.
Слух
Аудіометричний тест є важливим при пошуку тональних втрат у різних діапазонах частот. Це вказує, чи є легка або помірна глухота, трансмісійного типу (середнє вухо) або сприйняття (внутрішнє вухо), що впливає на всі частоти слуху або на частину низьких частот (250 Гц, 500 Гц, 1000 Гц) або гостру (2000 Гц, 4000 Гц і 8000 Гц), його односторонній або двосторонній характер, а також сторона пошкодження. Також часто потрібен голосовий тест.
Вестибулярне дослідження
Метою клінічного обстеження є виявлення наявності очний ністагм, свідок вестибулярної асиметрії, щоб вказати її горизонтальний або вертикальний напрямок, наявність крутильної складової. Очний ністагм складається з повільних рухів очей, перемежованих швидкими фазами, орієнтованими в протилежну сторону.
Його слід шукати в сидячому та лежачому положенні, використовуючи a маска з відеостагмоскопія, що ефективно поміщає пацієнта в темряву, запобігаючи їх гальмуванню шляхом фіксації (рис. 1). Останній оснащений камерою та монохромним інфрачервоним підсвічуванням, і його принцип заснований на виявленні відбитка райдужки. 3D дослідження [1] компонентів спонтанного ністагму є важливим. Очний ністагм шукають у сидячому та лежачому положенні та після різних видів стимуляції (тест на хитання головою, тест на вібрацію, тест на імпульс голови).
Імпульсний тест на голову (HIMP)
Тест імпульсу відео-головки HIMP дозволяє точно визначити коефіцієнт посилення вестибуло-окулярного рефлексу в різних площинах простору. Таким чином, можна оцінити функціональність трьох напівкруглих каналів (переднього, горизонтального та заднього) внутрішнього вуха. Нагадаємо, що кожен канал орієнтований таким чином, що він обробляє інформацію про рух у заданій горизонтальній або вертикальній площині (фіг.1 - три напівкруглі канали). На даний момент цей тест є найбільш надійним, оскільки він вимірює вестибулярну функцію у фізіологічних умовах у відповідь на пасивне прискорення голови. Крім того, він не є інвазивним і не викликає ротаційного запаморочення.
На практиці
На голову пацієнта накладають маску з камерою та гіроскопом (див. Малюнок 2). Імпульси голови з низькою амплітудою та високим прискоренням подаються кваліфікованим лікарем, і швидкість очей та голови визначається кількісно. Пацієнт повинен дивитись на нерухому зорову мішень, розміщену на стіні в 1 метрі перед його поглядом. Імпульси можуть подаватися в горизонтальній площині або в сагітальній площині, голова орієнтована на 45 ° вправо або вліво.
У нормальних суб'єктів, очі рухаються під час імпульсу, у напрямку, протилежному до напрямку голови, але з однаковою швидкістю. Вестибуло-окулярний рефлекс має коефіцієнт посилення 1, що відображає ідеальну стабілізацію зображення зорового світу на сітківці під час рухів головою (рисунок 3).
У хворого з горизонтальним ураженням каналу, швидкість ока повільніша, ніж рух голови під час імпульсів у горизонтальній площині. Суб'єкт втрачає з виду ціль, яку потрібно зафіксувати, і виконує ранні приховані саккади з наздоганянням або пізні явні доганки. Посилення горизонтального вестибуло-окулярного рефлексу менше 1 (фіг.4).
У пацієнтів з дисфункцією вертикальних каналів, це те саме. Пацієнт втрачає очну мішень під час імпульсів вгору або вниз і виконує саккади з повторним приєднанням. Приріст менше 0,8.
Перевірка сприйняття горизонталі та суб’єктивної вертикалі
Цей тест дає змогу оцінити функціонування отолітичної системи. Він складається з прохання суб’єкта, розміщеного в темряві, поставити люмінесцентну планку від 60 до 90 см, розміщену на відстані 1 м перед ним і нахилену на 45 °, у положенні, яке здається йому вертикальним або горизонтальним. У разі гострої односторонньої дисфункції рецепторів отоліту, брусок розташовується випробовуваним у положенні, відхиленому від горизонталі або вертикалі, порядку 3 ° до 10 ° на постраждалій стороні.
Шийкові міогенні викликані потенціали, викликані звуковими подразниками високої інтенсивності в грудино-ключично-соскоподібних м’язах (або отолітичні викликані потенціали мішкоподібного походження)
Звукові клацання або короткі тонові сплески в 100 дБ здійснюються в односторонньому порядку за допомогою навушників на частоті 5 Гц, а цервікальний міогенний викликаний потенціал збирається в обох грудинно-ключично-соскоподібних (SCM) м’язах за допомогою поверхневих електродів, розміщених у верхній третині цих двох м’язів. Ранні хвилі складаються з першого позитиву через 10 мс (хвиля P13), а потім негативу через 19 мс (хвиля N23). Вони відображають функціонування лабіринтового рецептора: мішечка та мішкоподібного нерва.
Очні міогенні викликані потенціали, індуковані звуковими подразниками високої інтенсивності (або отолітичні викликані потенціали утрикулярного походження)
Звуки високої інтенсивності подаються в кожне вухо, а викликані потенціали збираються за допомогою поверхневих електродів позаконтралатеральних позамолекулярних м’язів (хвилі n1-p1). Цей новий тест дозволяє оцінити функціональність сечовину та утрикулярного нерва, складаючи верхній вестибулярний нерв.
Калорійні тести
Описані Барані вперше, ці тести дозволяють оцінити збудливість пухирів горизонтальних напівкруглих каналів. Вони в основному опитують лабіринт і залишаються одним із ключових досліджень при дослідженні функції цибулини горизонтального напівкругового каналу. Крім того, вони мають, на відміну від згаданих вище тестів, кількісне значення. Вони також дають змогу уточнити сприйняте відчуття, яке є відображенням центральної інтеграції вестибулярної інформації. На практиці кожне вухо зрошується або холодною водою (30 ° C), або гарячою водою (44 ° C) протягом 30 секунди, а відповідь реєструється між 60-ю та 90-ю секундою після початку стимуляції. Цей тест дає можливість оцінити функціонування горизонтального вестибуло-окулярного рефлексу на смугах низьких частот порядку 1/1000 Гц.
Ці тести більше не проводяться систематично, а відповідно до підозри на патологію пацієнта та результатів тесту імпульсу голови. Він залишається класичним у певних етіологіях (хвороба Меньєра, вестибулярна шванома).
Дослідження порушень рівноваги
Порушення рівноваги (відчуття сп’яніння, нестабільність, нахили) часті при вестибулярній патології. Їх можна кількісно визначити на стаціонарних або мобільних платформах, використовуючи статичні та динамічні методи постурографії.
На практиці пацієнта просять заповнити опитувальник ПІДГОТОВКИ ПІСЬМОВОГО ПІДПИСУ. Проводиться повна мускульна, пропріоцептивна та вестибулярна оцінка. Потім ми намагаємось визначити аномальні зорові або пропріоцептивні залежності.
WBB та зорова залежність
Ми розробили систему, що включає wbb, oculsrift, пінопластовий килимок та лабораторну поверхню. Пацієнтів розміщують на платформі wbb. Вони повинні підтримувати рівновагу в різних умовах з відкритими очима YO, закритими очима (YF) і спостерігаючи за візуальною сценою, поданою через окулус-рифт. Візуальна сцена може бути фіксованою або мобільною в тривимірному режимі, рухаючись з різною швидкістю, що варіюється від 0,1 до 0,4 в довільних одиницях. За цих умов пропріоцептивні входи стабільні (стопи пацієнта розташовані на однаковій відстані від середньої лінії на wbb). Потім під час другої серії тестів пацієнти повинні підтримувати рівновагу на пінопластовому килимку AIREX, розміщеному на wbb, і вони тестуються в тих самих зорових умовах. (Див. Рисунок 6). У цьому випадку пропріоцептивні входи та візуальні входи нестабільні. Порівнюючи постуральні коливання в нерухомому зображенні та рухомих умовах зорової сцени, ми можемо отримати уявлення про зорову залежність. Потім проводиться оцінка рухливості та постуральної стійкості, яка допоможе пацієнтові поліпшити рівновагу та працездатність. Потім будуть призначені цілеспрямовані та адаптовані сеанси реабілітації.
Equitest®
Цей пристрій використовується для перевірки статичного та динамічного балансу предметів. Однак його вартість висока, і це велика платформа, якою можна користуватися лише в лікарні.
Він включає два основних типи тестів: тест сенсорної організації та руховий тест. Тест сенсорної організації перевіряє вплив шести різних сенсорних середовищ на постуральний контроль. З цією метою Equitest включає силову платформу, закріплену або підневільну до рухів центру ваги суб’єкта, та візуальну панораму, розташовану на відстані 50 см від предмета, яка може бути зафіксована або підневільна до рухів центру ваги. від теми. "Еквідест" - цінна допомога в оцінці та кількісному визначенні порушень балансу. Це також дозволяє певною мірою керувати вестибулярною реабілітацією та судити про її ефективність.