Дивертикульоз товстої кишки - симптоми, ускладнення, лікування - Др
Визначення Дивертикульоз товстої кишки характеризується наявністю дивертикулів у товстій кишці - «кишень» слизової, зовнішніх через стінку товстої кишки. Всі захворювання, пов’язані з їх наявністю, називаються дивертикулярною хворобою.
Маленька анатомія ... Стінка травного тракту складається майже з усієї довжини з чотирьох шарів. Всередині знаходиться слизова. Він відокремлений дуже тонким шаром (підслизовою оболонкою) від третього шару, м’яза. Зовні м’яз покритий тонким листком, який називається серозним і який здебільшого є не що інше, як… очеревиною. М’язовий шар складається з волокон, розташованих у двох напрямках: циркулярному (при скороченні він звужує просвіт, «закриває» кишечник) та поздовжньому (при скороченні скорочує кишку, забезпечуючи прогресування вмісту). У товстій кишці поздовжні м’язові волокна вже не рівномірно розподілені по колу, а об’єднані у три довгі та вузькі смуги, які називаються стрічковими черв’яками. Між ними м’яз складається з розташованих по колу волокон, отже, вони тонші за інші.
Як відбувається дивертикульоз? У певних ситуаціях (сильний запор) м’язові волокна вже не справляються з напругою стінки і «ламаються». У м’язовому шарі з’являються розриви. Через тиск всередині (гази, кал підвищеної консистенції) через ці дефекти грижі виходять назовні, розширюючись у пальчику пальця слизової. Вони нагадують мініатюрний апендикс, але відрізняються за будовою. Апендикулярна стінка складається з усіх чотирьох згаданих шарів, тоді як стінка дивертикулів товстої кишки надзвичайно тонка, складається лише із слизової та серозних оболонок. Кількість дивертикулів може коливатися від однієї до багатьох сотень (!). У «мішках», що виходять з контуру кишечника, накопичуються калові речовини, які з часом застигають, утворюючи «камінчики» (копроліти). Копроліти тверді, вони можуть розмити дивертикулярну стінку, перфоруючи її. Навіть за відсутності перфорації бактерії безконтрольно розмножуються в дивертикулах, викликаючи важкі ускладнення.
Симптоми неускладненого дивертикульозу дуже слабкі. Зазвичай дивертикульоз виникає після тривалої історії запорів, рідко зустрічаючись у молодих людей. Це проявляється болем помірної інтенсивності, часто пов’язаним із порушеннями транзиту. Хоча вони можуть виникати де завгодно в травному тракті, дивертикули частіше зустрічаються там, де вміст кишечника є більш твердим, тобто на лівій товстій кишці (низхідній ободовій і сигмовидної кишці). Тому симптоми інтенсивніше відчуваються в лівій частині живота, в нижньому квадранті. Наявність дивертикулів сприяє загостренню мікробної флори, відповідальної за здуття живота та епізоди бунтівної діареї, які періодично перекриваються на картині вже існуючих запорів. Екстерналізація крові через задній прохід, лихоманка можуть виникати при ускладненому дивертикульозі. Важливо знати, що дивертикульоз товстої кишки має приблизно однакову клінічну картину з набагато важчим станом - рак товстої кишки! Отже, будь-яке розлад кишкового транзиту, будь-яка ректальна кровотеча, будь-який прикус повинні спочатку ретельно досліджуватися, щоб видалити пухлину товстої кишки (див. «Рак правої товстої кишки» та «Лівий рак товстої кишки»).
Ускладнення дивертикульозу
Дивертикульоз товстої кишки стає станом з важким прогнозом за наявності ускладнень.
1. дивертикуліт
Дивертикуліт - це запалення дивертикулів товстої кишки. За клінічною картиною він схожий на гострий апендицит, за винятком того, що прояви проявляються в лівій частині живота (див. Також "Гострий апендицит"). Коли сигмовидна петля дуже довга (загальна риса у людей із запорами), вона може мігрувати в праву клубову ямку, де зазвичай знаходяться сліпа і сліпа кишка, що призводить до затримки діагностики, особливо якщо пацієнт вже переніс операцію. апендициту. Дивертикуліт може вражати одночасно кілька дивертикулів, розташованих у різних відділах товстої кишки, що призводить до додаткової плутанини. В принципі, неускладнений дивертикуліт можна лікувати медикаментозно.
Це ускладнення дивертикуліту, заповнення «кишень» гноєм. Вірулентність бактеріальної флори товстої кишки робить еволюцію дивертикулярного абсцесу галасливою. Дивертикулярні абсцеси рідко можна вирішити лише медикаментозним лікуванням, і то лише на ранніх стадіях. При встановлених абсцесах, при ускладнених септичним синдромом, хірургічне лікування стає обов’язковим.
3. Дивертикулітний перитоніт
Перитоніт ускладнює швидко розвивається дивертикуліт. Як правило, це відбувається через перфорацію надзвичайно тонкої стінки ураженого дивертикулу. Оскільки це трапляється у людей похилого віку, а бактерії, що беруть участь, дуже агресивні, дивертикулярний перитоніт має поганий прогноз. Це серйозна хірургічна невідкладна допомога.
4. Нижній травний крововилив
Часто дивертикули виникають там, де кровоносні судини перетинають м’язовий шар товстої кишки. Копроліт в дивертикулі розмиває стінку артеріоли, викликаючи кровотечу. Травний крововилив з дивертикулярним походженням може бути низькою інтенсивністю і повторюватися, і в цьому випадку це проявляється хронічною анемією. Рідше це проявляється трансанальною екстерналізацією великої кількості крові (як правило, темного кольору) і згустків крові. Класично, масивне дивертикулярне крововилив отримує користь від хірургічного лікування. Сучасно, операції можна уникнути, гемоболізуючи розірваний посудину (речовина вводиться в розірвану артерію через спеціальний катетер, який буде виконувати роль пробки - див. Фото).
Після повторних епізодів дивертикуліту кишкова стінка потовщується, деформується, і з часом товста кишка стає стенотичною (звужується), додатково посилюючи запор, що в свою чергу сприяє появі ускладнень. Через це порочне коло товста кишка стає настільки вузькою, що кал більше не може проходити через уражену частину. На запущених стадіях досягається низька оклюзія кишечника, що корисно від хірургічного лікування.
6. Свищ
Свищ являє собою ненормальний зв'язок між двома порожнинними органами: між товстою кишкою і сечовим міхуром (коловезикальний свищ), між прямою кишкою і піхвою (ректовагінальний свищ) тощо. Він утворюється з часом внаслідок багаторазового дивертикуліту, через який кишечник прилипає до сусідніх органів, з подальшою ерозією їх стінок. Це проявляється повторними зараженнями уражених органів (цистит, кольпіт) або навіть екстерналізацією калу в сечі, через піхву тощо. Їм вигідно хірургічне лікування, але їх вирішення важко.
Корисні дослідження при дивертикульозі товстої кишки
Звичайні тести зазвичай виявляють ознаки запалення, можливо хронічної анемії. УЗД не є корисним для прямої діагностики захворювання, але може виключити інші захворювання. Деякі ускладнення (дивертикулярний перитоніт, абсцес) можна усунути за допомогою УЗД. Зрошення (барієва клізма) визначає дивертикули, але сучасне воно було замінено іншими дослідженнями зображень (КТ, МРТ). КТ живота може позбутися дрібних неускладнених уражень, натомість це ідеальне дослідження при гострому дивертикуліті, коли будь-яке інвазивне дослідження товстої кишки протипоказане (великий ризик перфорації). Колоноскопія залишається найкращим методом діагностики неускладненого дивертикульозу. Через ризик перфорації його не можна проводити до 4-6 тижнів після епізоду гострого дивертикуліту.
Безопераційне лікування дивертикульозу
Неускладнений дивертикульоз приносить користь від консервативного лікування, яке збігається з лікуванням хронічних запорів. Просто збільшення кількості клітковини у вашому раціоні може запобігти ускладненням. Гострий дивертикуліт на початку може бути вирішений за допомогою антибіотикотерапії та протизапального лікування. Легкі форми можна лікувати амбулаторно, але важкі форми у пацієнтів із групи ризику (діабетики, люди похилого віку) потребують інфузійного лікування та спостереження в медичному закладі.
Хірургічне лікування при дивертикулярній хворобі
Донедавна вважалося, що хірургічне лікування повністю забезпечує профілактику ускладнень, і як така вся частина товстої кишки видаляється за допомогою дивертикулів. Згодом було показано, що операція стосувалася наслідків, а не причини, оскільки роль хірургічного втручання переглядалася. Важкі ускладнення дивертикульозу необхідно лікувати хірургічним шляхом - дивертикулярний перитоніт, дивертикулярний абсцес, дивертикулярний крововилив, який неможливо контролювати інакше, свищ з дивертикулярним походженням. Рецидивуючий (повторюваний) дивертикуліт також можна лікувати хірургічним шляхом. Зазвичай проводять сегментну колектомію з видаленням ураженої частини товстої кишки. Колектомія може виконуватися класичним підходом або, в окремих випадках, лапароскопічним підходом, з усіма перевагами малоінвазивного підходу (див. Також "Лапароскопічна хірургія - лазерна хірургія?"). Іноді може знадобитися тимчасово екстерналізувати товсту кишку в лівому клубовому задньому проході з наступним відновленням безперервності травлення протягом другого оперативного часу.