Додаток до рекомендацій S3 для пацієнтів з хворобою Крона та виразковим колітом
Пов’язані дані
Резюме
Пандемія COVID-19 - це всесвітній спалах нових інфекцій вірусом SARS-CoV-2, з яких понад 10 670 000 людей інфіковані або зараз інфіковані у всьому світі. У Німеччині близько 450 000 пацієнтів страждають на запальні захворювання кишечника; ці пацієнти зазвичай потребують постійного та компетентного догляду. На тлі швидко зростаючих знань 68 експертів, які створили діючі в даний час керівні принципи DGVS щодо хвороби Крона та виразкового коліту, сформулювали поточні та практичні рекомендації на віртуальній конференції щодо вдосконалення допомоги хворим на ВЗК. Вони стосуються ризику зараження, включаючи ризик для особливих груп, можливий перебіг захворювання та наслідки для медикаментозного та хірургічного лікування основного захворювання, а також загальні заходи щодо запобігання інфекції та допоміжні засоби профілактики та терапії.
редактор
Провідне професійне товариство
Німецьке товариство гастроентерології, хвороб травлення та метаболізму (DGVS) Т. Брехманн (Бохум), А. Шталлмах (Єна), Б. Бокемайер (Менден), К. Аден (Кіль), Т. Андус (Штутгарт), Р. Атрея (Ерланген), О. Бахман (Пфорцхайм), Д. Беттенворт (Мюнстер), І. Блуменштайн (Франкфурт-на-Майні), У. Беккер (Берлін), Й. Бюнінг (Любек), А. Дігнас (Франкфурт), Р. Ехехальт (Гейдельберг), П. Естерс (Франкфурт), К. Феллерманн (Фройденштадт), М. Гьотц (Бёблінген), В. Хайзер (Саарбрюккен), Ф. Хартман (Франкфурт), У. Гельвіг (Ольденбург), К. Херлінгер (Гамбург), Й. Гофман (Людвігсхафен), К. Каненгіссер (Люнебург), Й. Клаус (Ульм), В. Крюйс (Фраймерсдорф/Пульхайм), Т. Кучарзік (Люнебург), Т. Кюбахер (Нюртінген), Дж. Ленгорст (Бамберг), А. Люгерінг (Мюнстер), К. Маазер (Люнебург), Х. Меттес (Берлін), Г. Муг (Кассель), Й. Нісс (Базель), К. Отт (Регенсбург), А. Пейс (Ноймюнстер), Й. Прейс (Берлін), М. Рейншаген (Брауншвейг), К. Шмідт (Фульда), Б. Зігмунд (Берлін), Е. Штанге (Стю ttgart), Й. Штейн (Франкфурт), А. Штурм (Берлін), Н. Тейх (Лейпциг), А. Томанн (Мангейм), К. Трізе (Берлін), К. Вельткамп (Гейдельберг), Й. Вальдорф (Галле) ), S. Zeißig (Дрезден)
Представництво керівної групи/професійних товариств, що беруть участь
DGP (Німецьке товариство патології)/BDP (Федеральна асоціація німецьких патологів) Ф. Аутшбах (Хайльбронн)
DCCV e. В. (Німецька асоціація хвороб Крона/Виразковий коліт) C. Groß (Берлін), S. In der Smitten (Берлін), B. Kaltz (Берлін), I. Kanbach (Берлін)
DGAV (Німецьке товариство загальної та вісцеральної хірургії) A. Kroesen (Кельн), S. Fichtner-Feigl (Фрайбург), M. Kreis (Берлін), P. Kienle (Мангейм), E. Rijcken (Мюнстер)
DGCH (Німецьке хірургічне товариство) А. Крозен (Кельн), С. Фіхтнер-Фейгль (Фрайбург), М. Крайс (Берлін)
DGK (Німецька асоціація колопроктології) А. Крозен (Кельн), С. Фіхтнер-Фейгль (Фрайбург), М. Крайс (Берлін), П. Кіенле (Мангейм), Е. Райкен (Мюнстер)
DGEM (Німецьке товариство харчової медицини) Й. Окенга (Бремен)
DGIM (Німецьке товариство внутрішніх хвороб) А. Шталлмах (Єна)
KN-CED (Компетентна мережа щодо захворювань кишечника) Б. Бокемайер (Minden)
DRG (Німецьке рентгенівське товариство) Е. Шной (Аугсбург), А. Шрайер (Бранденбург на Гавелі)
GPGE (Товариство дитячої гастроентерології та харчування) П. Буфлер (Берлін), Й. Дебріц (Росток), Дж. Де Лаффолі (Гіссен), К. Келлер (Вісбаден), С. Колецко (Мюнхен)
FACED (фахівець із запальних захворювань кишечника) П. Хартманн (Minden), J. Zemke (Minden)
Німецьке товариство загальної медицини та сімейної медицини (DEGAM) було запрошено співпрацювати над рекомендаціями щодо оновлення рекомендацій щодо хвороби Крона та виразкового коліту, але не змогло підтримати проект керівництва через брак персоналу. Отже, DEGAM не брав участі у цьому додатку.
Сфера застосування та призначення
Орієнтація на ціль керівного принципу
На цьому тлі метою настанови є надання рекомендацій та опис коридорів дій. Це керівництво повинно бути простим у застосуванні в практиці загальної практики, внутрішньої, хірургічної, педіатричної та гастроентерологічної практики. Лікування особливо важких або складних випадків не може бути представлене цим керівництвом. Керівництво розглядає пацієнтів будь-якого віку із ВЗК.
Область постачання
Амбулаторно та стаціонарно: лікар загальної практики, дитячий, внутрішній, хірургічний та гастроентерологічний.
Цільова група/адресати користувачів
Настанова орієнтована на всі професійні групи, які беруть участь у діагностиці та лікуванні хворих на ВЗК (терапевти, загальні та вісцеральні хірурги, гастроентерологи, патологи, асистенти-спеціалісти з ВЗК), а також постраждалих та родичів. Використовується для надання інформації лікарям загальної практики, педіатрам та надавачам послуг (страховикам, пенсіонерам).
Склад керівної групи/участь груп за інтересами/методологічний підхід
Проектом керували чотири основні координатори (Аксель Дігнас, (Франкфурт), Торстен Кучарзік (Люнебург), Андреас Шталлмах (Єна) та Андреас Штурм (Берлін). Створити додаток до існуючих вказівок щодо хвороби Крона, яка наразі знаходиться в Університетські та неуніверситетські лікарі, клініцисти та лікарі загальної практики від усіх учасників двох рекомендацій були запрошені на виразковий коліт 4.
Таблиця.2
| Ні. | рекомендація | Ступінь схвалення |
| 1 | Загалом, рекомендації, наведені в цьому керівництві S2k, є лише слабкими. Рекомендації щодо дії в основному ґрунтуються на особистому досвіді та висновках, зроблених за аналогією з іншими клінічними картинами. Тому необхідні рішення щодо адаптації терапії (лікарської чи хірургічної) завжди повинні бути адаптовані до поточної ситуації з даними. | сильний консенсус (98%) |
| 1.1 | Пацієнти з ВЗК зазвичай не мають підвищеного ризику зараження ГРВІ-CoV-2. Тим не менше, пацієнтам слід обережно вживати індивідуальних захисних заходів. | сильний консенсус (95%) |
| 1.2 | Пацієнти з ВЗК та імунодепресивною терапією мають підвищений ризик зараження ГРВІ-CoV-2, тому повинні ретельно застосовувати індивідуальні захисні заходи. Схоже, ступінь збільшення ризику для окремих імунодепресантів різний. | Згода (86%) |
| 1.3 | У пацієнтів з ВЗК та інфекцією ГРВІ-CoV-2 підвищений ризик важкого перебігу хвороби COVID-19 за певних умов (супутні захворювання/фактори ризику). За цими пацієнтами слід ретельно спостерігати на предмет швидкого погіршення їх захворювання. | Консенсус (93%) |
| 2.1 | Під час пандемії презентації пацієнтів у закладах охорони здоров’я повинні мати обмежувальний характер. Години консультацій щодо ВЗК слід продовжувати, беручи до уваги терміновість презентації та оптимізуючи заходи захисту від інфекції, такі як просторове дистанціювання та після використання можливостей телемедицини. | Згода (86%) |
| 2.2 | Під час пандемії всі ендоскопічні обстеження повинні проходити під спеціальними захисними заходами. Ступінь захисних заходів повинна бути адаптована до ризику. | сильний консенсус (98%) |
| 3.1 | Хворі на ВЗК та імунодепресивна терапія як правило, не мають підвищеного ризику важкого перебігу ГРВІ-CoV-2. Тому імунодепресивну терапію не слід зменшувати у разі захворювання COVID-19 легкого та середнього ступеня тяжкості. Виняток становить більш тривала терапія системними стероїдами, особливо у дозах, що перевищують 20 мг преднізолону в еквіваленті на добу. Тому цього слід уникати, наскільки це можливо, або, наскільки це клінічно виправдано, зменшувати та припиняти. | Згода (84%) |
| 3.2 | У пацієнтів з важкою хворобою COVID-19 терапію тіопуринами, метотрексатом та тофацитинібом слід призупинити та відновити після того, як інфекція подолана. | Консенсус (94%) |
| 3.4 | Під час пандемії SARS-CoV-2 біологічній терапії з очікуваним швидким початком дії слід віддавати перевагу системній стероїдній терапії у високих дозах у гострому епізоді. | Консенсус (85%) |
| 4.3 | Госпіталізовані пацієнти з ВЗК та хворобою COVID-19 повинні отримувати принаймні одну тромбопрофілактику. У амбулаторних хворих на ВЗК із COVID-19 рішення щодо профілактики тромбозу слід приймати щедро відповідно до їхнього індивідуального профілю ризику та супутніх ліків. | сильний консенсус (95%) |
Вкладка.1
Активність хвороби у пацієнтів із ВЗК та хворобою COVID-19. У більшості пацієнтів із ВЗК розвивається COVID-19 у фазі ремісії. Пацієнти з помірною та важкою активністю захворювання на ВЗК частіше госпіталізують 12 .
Патомеханізм шлунково-кишкових симптомів при хворобі COVID-19 незрозумілий. Вірус SARS-CoV-2 зв'язується з рецептором АПФ2, який знаходиться у всьому шлунково-кишковому тракті, тобто. H. від стравоходу до прямої кишки і проникає в клітину. Цей прямий збиток від вторгнення вірусів може бути настільки серйозним, що у пацієнтів спостерігається геморагічний коліт 13. Є також пацієнти, у яких виявлення вірусу в мазку з горла або мокротинні було негативним, але у них було позитивне виявлення вірусу в калі 14. Вторинна мальабсорбція через пошкоджені ентероцити може відігравати роль 15 .
За межами Ухань/Хубей є спостереження, що частка помірних градієнтів перевищує 80%. Природно, що відсоток залежить від обсягу вибірки та обставин, за яких були виявлені пацієнти (масовий скринінг або процедура, орієнтована на симптоми). Однак усі публікації демонструють подібний розподіл частоти симптомів 16 17 18 19 (див. Рис. 2).
Симптоми пацієнтів з COVID-19. (Дані ECDC, 2020: «Європейська система спостереження (TESSy) 20. Інформація про порушення нюху/смаку походить із різних європейських досліджень 21. Симптоми серії випадків хворих на ВЗК представлені у пунктах 11 .
Глава 1: Ризик хвороби COVID-19 у пацієнтів із запальною хворобою кишечника
Систематичні опитування хворих на ВЗК показують, що вони дуже стурбовані тим, що у них підвищений ризик зараження ГРВІ-CoV-2 22 . Перші епідеміологічні дані показують, що у хворих на ВЗК немає підвищеного ризику розвитку COVID-19 . Наприклад, Елітний союз IBD, сьомий за величиною центр ВЗК у Китаї, який опікується понад 20 000 пацієнтів, не описав жодного випадку COVID-19 у пацієнтів з IBD 23. В Італії не було виявлено жодного випадку у систематично підконтрольній когорті з 522 пацієнтів 24; більша когорта з Мадриду з 1918 хворими на ВЗК виявила 12 інфекцій COVID-19; це відповідає захворюваності 6,1 зараженням COVID-19 на 1000 хворих на ВЗК із частотою у загальній популяції 6,6/1000 25. У ще більшій когорті з Нансі (Франція) та Мілан (Італія), де було 6000 пацієнтів, повідомляється про захворюваність 2,5/1000 хворих на ВЗК порівняно з 1,7/1000 серед нормальної популяції 26. Однак слабкістю всіх цих досліджень є те, що реєструвались лише пацієнти з симптомами, а не вся когорта.
Однак для оцінки ризику зараження ГРВІ-CoV-2 особливий інтерес представляють також інші вірусні інфекції, які всмоктуються через верхні дихальні шляхи. Описано підвищений ризик розвитку у пацієнтів із ВЗК грипу або госпіталізації з цієї причини 31. Крім того, Ko et al. Опишіть госпіталізацію хворих на ВЗК у перший рік хвороби через інфекції у 7,9%; більше 1/3 цього викликано інфекціями дихальних шляхів 32 .
Не вистачає конкретних епідеміологічних даних щодо фактичного рівня ризику зараження пацієнтів із ВЗК на імуносупресивній терапії, що дозволило б визначити конкретну оцінку ризику зараження ГРВІ-CoV-2. Кількість пацієнтів з біологічною терапією або класичною імуносупресією у вищезазначених когортах є низькою; в деяких випадках це було припинено на початку пандемії; таким чином, кількість справ надто мала для того, щоб робити надійні заяви. Без сумніву, загальний ризик бактеріальних та вірусних інфекцій у пацієнтів, які перебувають на імунодепресивній терапії або стероїдних препаратах, значно збільшується; це також спричиняє збільшення смертності 39. Епідеміологічні дослідження з Ломбардії в Італії на 1193 хворих на псоріаз та біопрепарати показують підвищений ризик зараження, але не важкого перебігу у сенсі потреби в інтенсивній терапії або смерті (див. Також таблицю 3) 40 .