Дратівливий сечовий міхур - комплекс симптомів - лікар загальної практики
Ця стаття покликана оглянути різні варіанти лікування симптомокомплексу "дратівливий міхур", правильна медична назва якого - надмірно активний сечовий міхур (ОАВ).
ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНІВ Згідно з визначенням Міжнародного товариства континенту (ICS), OAB - це поведінка під час сечовипускання з більш ніж десятьма евакуаціями на день, кожна з яких супроводжується необхідністю сечовипускання.
Термін "дратівливий сечовий міхур" давно є погано визначеним з медичної точки зору терміном, який раніше застосовувався по-різному в різних дисциплінах, наприклад, з гінекологічної сторони як "ендокринна цистопатія" з нейрогормональним розладом вегетативної нервової системи, можливо, з очевидною відсутністю естрогену. У психосоматиці також дратівливий сечовий міхур вважається симптомом заміщення для фобічних страхів, гальмування агресії та розладів відданості.
Симптоми не засновані на конкретній причині, тому слід говорити про ідіопатичну клінічну картину. Можливими причинами вторинних симптомів можуть бути хронічні інфекції, камені в сечовому міхурі, доброякісна гіперплазія передміхурової залози або уротеліальна карцинома. Такі захворювання завжди слід виключати за допомогою ретельної діагностики або лікувати причинно-наслідково.
Поширеність дратівливого міхура та фактори ризику
Приблизно кожна шоста доросла людина в Німеччині страждає від надмірно активного сечового міхура. Жінки страждають удвічі частіше і приблизно на 20 років раніше, ніж чоловіки. Частота збільшується з віком. Підтвердженими незалежними факторами ризику розвитку дратівливого сечового міхура є вік та ожиріння. Порушеннями, які часто виникають при ньому, є запор, депресія та еректильна дисфункція. Дослідження добре задокументували зв’язок між менопаузою, дефіцитом гормонів та проблемами дратівливого сечового міхура.
Фізіологія та патофізіологія передачі подразника в сечовому міхурі
Вісцеральна аферентна нервова система сечового міхура для передачі наповнення сечового міхура, сечовипускання або болю дуже складна. Вільні нервові закінчення виявлені в стінці сечового міхура між клітинами уротелію, а також між клітинами гладких м’язів. При нормальному наповненні сечового міхура передача подразників відбувається в основному через аферентні А-дельта-волокна і лише обмежено через немієліновані С-волокна. Різні патофізіологічні ситуації призводять до активації больових С-волокон. Якщо цей подразник зберігається протягом більш тривалого періоду часу, тобто якщо подразник переходить у хронічну форму, повільно розвивається підвищена збудливість центральної нервової системи, «розширення рецептивного поля» (також зване «накручування»). Крім того, вивільнені нейропептиди (наприклад, речовина Р, тахікініни) впливають на проникність судин, скоротливість гладких м’язів, вивільнення передавача, а також на імунну систему. Однак точний патомеханізм ідіопатичної ОАВ не відомий.
Діагностика
Належить до базової програми
- детальна історія хвороби
- фізичний іспит і
- аналіз сечі.
Найважливішим моментом тут є поглиблене обговорення анамнезу з метою точного виявлення симптомів. Часто корисно, щоб усі відвідування туалету були зафіксовані в журналі сечовипускання принаймні на 48 годин із зазначенням об’єму сечі та будь-якої попередньої втрати сечі. Анкети для симптомів можуть допомогти класифікувати симптоми. Подальші обстеження супроводжуються ультразвуковим дослідженням сечовивідних шляхів, а у чоловіків - передміхурової залози. Цистоскопія виключає хронічні запальні зміни, камені в сечовому міхурі та уротеліальну карциному. Оцінка уродинаміки може бути використана для визначення місткості сечового міхура та умов тиску детрузора у фазах наповнення та спорожнення.
Гіперактивна терапія сечового міхура
Якщо виключити такі причини, як неврологічні захворювання, цукровий діабет, камені в сечовому міхурі, збільшення простати або уротеліальної пухлини, існує безліч варіантів лікування гіперактивного сечового міхура. У жінок в постменопаузі з урогенітальною атрофією місцеве заміщення вагінального естрогену може позитивно впливати на симптоми суб’єктивних позивів. Пацієнти повинні бути поінформовані про нормальну роботу нижніх сечовивідних шляхів та потенційні переваги та ризики наявної терапії, а також про те, що для досягнення прийнятного контролю симптомів можуть знадобитися багаторазові спроби терапії. Після виключення причини, яка вимагає лікування, деякі пацієнти не хочуть терапії.
Якщо вимагається терапія, залежно від рівня страждання, розвитку симптомів, попередньої терапії та уподобань пацієнта, можуть бути запропоновані поведінкові тренування, психосоматичне лікування, різні лікарські терапії, електростимуляція або сакральна нейромодуляція. Кілька контактів з пацієнтами необхідні для того, щоб оцінити ефективність терапевтичних етапів та мати можливість систематично та стратегічно поєднувати різні терапевтичні підходи.
Тому в рекомендаціях Американського урологічного товариства (АУА) розрізняють терапію першої, другої та третьої ліній:
Терапія першої лінії
Це включає поведінкові заходи, такі як так зване тренування сечового міхура (затягування відвідування туалету), стратегії контролю сечового міхура, тренування тазового дна та регулювання кількості пиття, можливо в поєднанні з початковою спробою медикаментозної терапії.
Дослідження показали, що симптоми надмірно активного сечового міхура можна значно покращити за допомогою поведінкових тренувань під професійним керівництвом. В окремих випадках порушення соматизації також можуть бути причиною надмірно активного сечового міхура. У цьому випадку необхідна психосоматична підтримка.
Навчаючи біологічну зворотну зв'язок з використанням електродів в області промежини та піхви, пацієнти можуть тренувати м'язи тазового дна та отримати кращий контроль над м'язами тазового дна. Інтравагінальна електрична стимуляція, яка також в основному розроблена для слабкості тазового дна, стимулюється інтравагінально з частотою 10 Гц і шириною імпульсу 2 мс з інтенсивністю струму, яка сприймається інтравагінально. Ефект, ймовірно, досягається за допомогою нейромодуляції. Ця терапія виявилася ще більш ефективною в поєднанні з фізіотерапевтичними вправами на тазове дно. Загалом, ці варіанти лікування мають мало побічних ефектів, але їх слід проводити послідовно протягом декількох місяців.
Терапія другої лінії
Тут використовуються ліки, а саме антимускаринові речовини та агоністи ß3-адренорецепторів.
Активний принцип антимускаринергічних препаратів полягає у зменшенні ацетилхолінового ефекту шляхом блокування рецептора в області гладких м’язів. Системний антихолінергічний ефект викликає такі побічні ефекти, як накопичення тепла через зменшення секреції поту, почервоніння шкіри, порушення акомодації аж до запуску глаукоми, сухості в роті, гальмування перистальтики кишечника та тахікардії. Це призводить до відповідних протипоказань для терапевтично невиліковної вузькокутової глаукоми, стенозів у шлунково-кишковому тракті, тахікардичних аритмій та важкого церебрального склерозу. Через менший рівень сухості в роті слід віддавати перевагу лікам з повільним вивільненням. Також може бути запропонована трансдермальна заявка. Якщо ефект хороший, але виникають побічні ефекти, спочатку слід спробувати керувати побічними ефектами. У разі неадекватного контролю симптомів або неприйнятних побічних ефектів може бути розглянута можливість зміни дози або зміни препарату.
Терапія третьої лінії
У вибраних пацієнтів, які не відповіли задовільно на терапію першої та другої ліній, в якості терапії третьої лінії може бути запропонована ін’єкція ботулінічного токсину А (100 МО).
Нейротоксин ботулотоксину пригнічує передачу сигналу в м’язах сечового міхура. Застосовується ендоскопічно амбулаторно або в стаціонарі під місцевою або короткою анестезією. Для амбулаторного лікування в урологічній практиці показники ефективності були додані до каталогу EBM на початку 2018 року. Проходить кілька днів, перш ніж він набуває повного ефекту, і ефект триває в середньому десять місяців. Обов’язковою умовою є здатність та готовність пацієнта спорожнити сечовий міхур за допомогою самокатетеризації у разі післяопераційного затримки залишкової сечі. Перевагами терапії є значно менша кількість системних побічних ефектів та кращий вплив на нетримання сечі (так звана OAB-мокра). Недоліками є більша кількість інфекцій сечовивідних шляхів та ризик затримки сечі.
Інший варіант терапії третьої лінії - періодична периферична стимуляція великогомілкового нерва короткими електричними імпульсами. Принцип дії заснований на тому, що великогомілковий нерв переключений на тому ж рівні, що і центр крижового мікціону (S2 - S4), і хотілося б досягти пригнічення гіперактивних парасимпатичних нервів. Більш інвазивною формою цього підходу є пряма сакральна нейромодуляція за Шмідтом та Танага. Спочатку проводиться черезшкірна пробна стимуляція крижово-спинномозкових нервів S2 - S4. З одного боку, це призводить до селективного збудження волокон рухового пудендуса до зовнішнього сфінктера та до тазового дна, але з іншого боку це також призводить до гальмування активності детрузора. Нейромодуляція переривається для сечовипускання. Якщо пробна стимуляція успішна, вказується постійний імплантат.
Додаткові варіанти терапії
Відведення сечі через постійний трансуретральний або надлобковий катетер не рекомендується як стратегія лікування ОАБ через несприятливий профіль ризик-користь і повинен бути зарезервований лише для окремих пацієнтів. У дуже рідкісних, важких та рефрактерних випадках крайнім заходом є аугментаційна цистопластика або якась форма зовнішнього відведення сечі.
"Що відбувається з урологом? Книга розкриття інформації для ЇЇ І НЕГО"
Відповіді на запитання, які ніхто не наважується задати
Навіть наймовніші сучасники стають односкладними, коли їм потрібно або доводиться говорити про "там", бо є проблеми. Хто любить говорити про проблеми з ерекцією або болі в животі? Лікар. Крістоф Пірс переживав це у своїй урологічній практиці роками. І ні, він не є чисто чоловіком-лікарем, оскільки проблеми із сечовим міхуром та нирками також ведуть численних жінок до його робочого часу. Тепер він дає уявлення про своє повсякденне життя як уролога та в операційній - і показує, наскільки захоплюючою та різноманітною є його спеціальність. І який він чуйний та жартівливий до своїх пацієнтів. Його занепокоєння: Ніхто не повинен боятися уролога. Натомість вирушайте у розважальну та захоплюючу подорож відкриттів невідомим світом урології.
Лікар. Крістоф Пироги
Що відбувається у уролога? Книга розкриття інформації для ЇЇ та НЕГО
1-е видання 2017 р., 240 сторінок
ISBN: 978-3-7766-2804-3
18,00 EUR (RRP)
Гербіг, січень 2017 року