Елефантіаз (лімфатичний філяріатоз)

філяріатоз

слоновість це стан, що характеризується дуже великим збільшенням об’єму ділянки тіла, особливо кінцівок. Інша часто уражена область - зовнішні статеві органи. Елефантіаз спричинений непрохідністю лімфатичної системи, через яку лімфа накопичується в уражених ділянках і збільшується в цих розмірах. Лімфатичний філяріатоз є найпоширенішою причиною розвитку слоновості у всьому світі, будучи надзвичайно серйозною медичною та економічною проблемою в ендемічних районах. [1]

Філаріаз - це група захворювань, які вражають як людей, так і тварин, спричинені філяріями, паразитами класу нематод, загону Filariidae. На сьогоднішній день описано сотні видів філяріатозу, але лише 8 з них викликають захворювання людської раси. Філяріаз класифікується відповідно до середовища проживання дорослих червів у хребетних-господарів, наступним чином:

  • Шкірний філяріатоз: Loa loa, Onchocerca volvulus та Mansonella streptocerca
  • Лімфатичний філяріатоз:Wuchereria bancrofti, Brugia malayi та Brugia timori
  • Філяріоз порожнин тіла:Mansonella perstans та Mansonella ozzardi.

Паразити в групі лімфатичних та шкірних філяріатозів є найбільш важливими з клінічної точки зору. Інші види філяріатозу можуть викликати неповні інфекції, оскільки паразит нестійкий і не може досягти зрілості у господаря людини і не може продукувати личинки на ранніх стадіях, які називаються мікрофіляріями (наприклад, Dirofilaria immitis, Nochtiella repens і D tenuis).

Найпоширеніший філяріаз - це лімфатичний філяріаз, спричинений паразитом Wuchereria bancrofti. На 2 місці - лімфатичний філяріатоз, спричинений Brugia malayi. Паразит заражає людського господаря через укус комахи-переносника (комарі, мухи). [4], [3]

Географічний розподіл

Лімфатичний філяріатоз це проблема великого клінічного, економічного та психосоціального значення в ендемічних районах, що зачіпає та спричиняє інвалідність понад 40 мільйонам людей. Дослідження на Індійському субконтиненті показують, що хвороба сильно позначається на особистому та професійному житті пацієнтів, оскільки вони не здатні тривалий час працювати. Витрати на боротьбу з цією хворобою надзвичайно високі і складають 842 мільйони доларів на рік.

Філії мають специфічний географічний розподіл. Наприклад, Wuchereria bancrofti зустрічається в Африці на південь від Сахари, Південно-Східній Азії, Індії та на тихоокеанських островах. Brugia malayi має подібне місце розташування, але не зустрічається в Африці на південь від Сахари. Brugia timori з’являється на острові Тимор в Індонезії. [5]

Особливо це спостерігалося в перерахованих вище ендемічних районах цієї поширеності мікрофіларемії (кількість личинок в організмі людини) збільшується з віком, оскільки дорослі черви заражають хазяїна і розмножуються з роками, личинки, в свою чергу, стають дорослими людьми зі здатністю розмножуватися. Лімфатичний філяріаз вперше контактує в дитинстві, і більшість людей в ендемічних районах піддаються філяріозу протягом 3-4 десятиліть життя. Частка заражених особин залишається незмінною.

Як і більшість гельмінтів, дорослі філярії розмножуються у вторинному хазяїні. Кількість дорослих червів, що переносяться особиною, не може зростати, поки не народяться нові личинки (мікрофілярії). Інфіковані особи, які залишають ендемічну зону, з часом матимуть менше паразитемії.

Пацієнти та мандрівники в ендемічні райони повинні захищатися від переносників інфекцій (комарів) і не намагатися лікуватись діетилкарбамазином, оскільки таке лікування, яке проводиться пацієнтові, який не має показань до цього виду терапії, може призвести до менінгоенцефаліту. Оскільки комар не є дуже ефективним переносником, людина повинна тривалий час проводити в ендемічній зоні, щоб контактувати з інфекцією. Неорганізована урбанізація викликає змішання населення та збільшує частоту та поширеність цієї хвороби в країнах, що розвиваються. [4]

етіологія

Комарі з родів Aedes, Anopheles, Culex та Mansonia є проміжними господарями та переносниками, їх укус інокулює паразитів у хребетних господарів (людини) та викликає лімфатичний філяріатоз.

Гострий лімфатичний філяріатоз обумовлений ростом личинок та їх дозріванням на стадії 5. Дорослі глисти виявляються в лімфатичних вузлах і в лімфатичних судинах, розташованих дистально від цих лімфатичних вузлів. Самки мають довжину 80-100 міліметрів, тоді як самці глистів - 40 міліметрів. [2]

Найчастіше уражаються лімфатичні вузли - стегнова та епітрохлеарна ділянки. Абсцеси можуть утворюватися в лімфатичних вузлах або в будь-якому місці дистальної лімфатичної судини лімфатичного вузла. В-тиморська інфекція викликає більшість абсцесів.

Клітинна інвазія з плазматичними клітинами, еозинофілами та макрофагами поряд з лімфатичною ендотеліальною гіперплазією відбувається через повторювані епізоди запалення. Наслідком запального процесу є пошкодження лімфатичної судини та хронічне накопичення білків у тканинах, потовщення шкіри та поява хронічних стрептококових та грибкових інфекцій. Все це призводить до закупорки лімфатичного кровообігу в зоні ураження і до появи слоновості. Для шкіри хворих на елефантіаз характерні гіперкератоз, акантоз, надлишок лімфатичної та жирової тканин, втрата еластинових волокон та фіброз.

Елефантіаз, спричинений Brugia malayi, найчастіше вражає верхні кінцівки та нижні кінцівки, патологія статевих органів зустрічається дуже рідко, на відміну від елефантіазу, спричиненого Wuchereria bancrofti. [2. 3]

Види філяріатозу

Окультний філяріаз - це інфекція філярії, при якій мікрофілярії не спостерігаються в крові, але можуть виявлятися в тканинах організму. Окультні синдроми, які виникають, такі:

  • Тропічна легенева еозинофілія виникає в результаті імунної гіперчутливості до антигену W bancrofti або B malayi. Симптомами є алергічні та запальні реакції, спричинені мікрофіляріями та паразитичними антигенами.
  • D immitis інфекція спричиняє пошкодження легенів, спричинене незрілими глистами Dirofilaria, які досягають периферії легені. Якщо D immitis знаходиться в гілках легеневих артерій, це може спричинити інфаркт легені. [1]
  • Онкоцеркозеле спричинені мікрофіляріями Ooncocerca volvulus. Особи з хронічним онхоцеркозом мають підвищену чутливість до паразитарного антигену, мають гіпереозинофілію та підвищений рівень імуноглобуліну Е в сироватці крові.


Інші види прихованих філяріатозів є:

  • артрит, викликаний філяріатозом,
  • абсцеси молочної залози, викликані філяріатозом та
  • гломерулонефрит з імунними комплексами, пов’язаними з філярією.


Лоайоза передається мухами манго або мухами Хризопса. Реакція організму на паразита Loa loa різна у мешканців районів, ендемічних для нерезидентів. У нерезидентів відразу виникають симптоми, незважаючи на низький рівень мікрофілярій. Рівень еозинофілів, IgE в сироватці крові та антитіл набагато вищий, ніж у інфікованих мешканців. [3]

Лоа-лоа-менінгоенцефалопатія є важким ускладненням цієї інфекції. Цей синдром, як правило, спричинений введенням діетилкарбамазину особам із підвищеною мікрофіларемією, але може також виникати за відсутності лікування. Діетилкарбамазин викликає інвазію філяріазу в лікворі, що спричиняє закупорку капілярів, набряк мозку, гіпоксію та кому. Локалізовані некротизуючі гранульоми також присутні у відповідь на мікрофіляріоз. У цих пацієнтів також можуть спостерігатися ендоміокардіальний фіброз, нефротичний синдром, нефритичний синдром та венозний тромбоз. [2]

Життєвий цикл

Життєвий цикл філярій, як і інших нематод, складається з 5 стадій розвитку у хребетних господарів (людина) і потребує антропода як посередника між господарем і переносчиком. Дорослі самки глистів виробляють тисячі личинок або мікрофілярій на ранніх стадіях, які потрапляють у організм комахою-переносчиком, яка харчується кров’ю хазяїна (людини), чоловіка, який несе дорослого черв’яка, який породив мікрофілярії. Мікрофілярії мають унікальний циркадний цикл, коли потрапляють у периферичну циркуляцію. Векторні членистоногі (комарі та мухи) також мають циркадний ритм живлення кров’ю людини-господаря.

Мікрофілярії проходять ще дві стадії розвитку у комахи, яка їх проковтнула, і стають личинками на третій стадії розвитку. Їх інокулюють назад у хребетних-господарів, коли антропод харчується кров’ю. Ці личинки перетинають дерму і потрапляють у регіональні лімфатичні судини. У наступні 9 місяців личинки стають дорослими черв’яками (довжиною від 20 до 100 міліметрів). Дорослий черв’як філярії може вижити близько 5 років.

Препатентний період це період між укусом комахи і появою мікрофілярій в крові і триває 12 місяців.
Факторами, що впливають на життєвий цикл філяріатозу, є: кількість дорослих глистів у лімфатичних судинах, тривалість та рівень впливу укусів комах, кількість вторинних бактеріальних та грибкових інфекцій та ступінь імунної відповіді господаря. [5], [2]

Філаріазні інфекції генерують значну запальну імунну відповідь, яка бере участь у розвитку обструкції лімфатичних судин. Підвищує рівень імуноглобуліну Е та імуноглобуліну G4 вторинних щодо антигенів мертвих глистів, які стимулюють імунну відповідь за допомогою стимуляції лімфоцитів Thelper2.

Дослідження показують, що існує сімейна тенденція до лімфообструкції, генетична сприйнятливість, оскільки гени-господарі впливають на сприйнятливість до появи лімфедеми. Особи, які страждають поліморфізмом ендотеліну 1 та TNF II, частіше розвивають це захворювання.

Пренатальний вплив, як видається, є важливою детермінантою підвищення імунної толерантності до паразитарного антигену. Таким чином, особи в ендемічних районах часто безсимптомні до пізнього перебігу хвороби і мають дуже велике навантаження паразитів, тоді як особи, які нещодавно прибули до цього співтовариства, мають набагато більш швидкі та ранні імунні реакції та набагато важчі клінічні симптоми, навіть і низький титр паразитів. [5]

Клінічна картина

Симптоми елефантіазу залежать від виду паразитів і можуть бути гострими та хронічними. Близько 70% заражених особин залишаються безсимптомними. Симптоми зазвичай проявляються до підліткового або дорослого віку (у популяції ендемічних районів), оскільки тоді навантаження глистами досягає свого максимуму.

Оскільки філяріаз рідко зустрічається у промислово розвинутих країнах та Західній півкулі, діагноз спочатку може бути невизначеним, щоб уникнути помилок, необхідний суворий анамнез пацієнта з історією подорожей в ендемічні райони з різними захворюваннями. [2]

Лімфатичний філяріаз має клінічну еволюцію, поділену на 3 стадії:

  • Безсимптомна мікрофіларемія: лише у пацієнтів з дуже високим рівнем мікрофілярійного навантаження можуть розвинутися гострі та хронічні запальні гранульоми, вторинні після руйнування селезінки. Також у тих, у кого дуже висока мікрофіларемія, може бути нирка (сеча молочного кольору через велику кількість лімфи). Однак більшість пацієнтів на цій стадії протікають безсимптомно.
  • Гострий аденолімфангіт.
  • Хронічна лімфедема, незворотна.

Симптоми лімфатичного філяріозу виникають через наявність у дорослих глистів, що мешкають в лімфатичних судинах, і представлені:

  • лихоманка,
  • пахова або пахвова лімфаденопатія,
  • біль у яєчках та/або паховій області,
  • відшарування шкіри,
  • набряки кінцівок або мошонки.

Гострими симптомами, які проявляються при слоновості, є:

  • гострий аденолімфангіт,
  • лихоманка без супутнього аденита,
  • легенева тропічна еозинофілія. [1], [3]

Всесвітня організація охорони здоров’я оцінила ступінь тяжкості набряків у 3 етапи:

  • Оборотні набряки при піднятті кінцівки
  • Незворотні набряки при піднятті кінцівки
  • Сильний набряк зі склерозом та змінами шкіри

Гідроцеле - найпоширеніший прояв хронічної інфекції W bancrofti у чоловіків в ендемічних районах.
Хілурія може також виникати при хронічних інфекціях через втрату великої кількості жиру та білка в сечі, що призводить до встановлення харчових дефіцитів. [4], [2]

Діагностичний

Стандартним методом діагностики активної інфекції є виявлення мікрофілярій у мазку периферичної крові при мікроскопічному дослідженні. Мікрофілярії, що викликають лімфатичний філяріаз, циркулюють по крові протягом ночі (факт, який називається нічною періодичністю). Тому кров слід збирати між 22:00 та 10:00, щоб збігся з появою мікрофілярій. Застосовуватимуть плями еозину Гімзи та гематоксиліну.

Серологічні методи є альтернативою мікроскопічному виявленню філяріатозу при діагностиці лімфатичного філяріатозу. Пацієнти з активною філяріальною інфекцією зазвичай мають підвищений титр імуноглобуліну Е в крові та дуже високий титр імуноглобуліну G4.

У пацієнтів, у яких вже розвинулася велика лімфедема (елефантіаз) через багато років після щеплення інфекції, лабораторні дослідження, як правило, негативні. [1], [3]

Лікування

Медикаментозне лікування інфекції філярії повинно бути конкретним і базуватися на типі мікрофілярій (підтипу філярій), виявлених у крові.

Масове введення лікарських засобів зменшує передачу інфекції та захворюваність хворобою за рахунок зменшення титру мікрофілярій, що визначає появу неоптимальних рівнів для передачі через переносників. Наприклад, щорічне масове лікування альбендазолом та івермектином потрібно, щоб перервати передачу W bancrofti, що спричиняє лімфатичний філяріаз (елефантіаз).

Івермектин вважається вибором лікування терапії лімфатичного філяріатозу з W bancrofti. Додавання альбендазолу посилює реакцію на терапію. Доксициклін також дуже корисний.

Пацієнтів з безсимптомною мікрофіларемією можна лікувати детилкарбамазином під ретельним наглядом із гарячковими реакціями, що може припустити початок розвитку менінгоенцефаліту як побічний ефект. Антигістамінні препарати та стероїди лікують аденолімфангіт. Антибіотики додаються для лікування можливої ​​вторинної інфекції.

лімфедема, яка ще не досягла рівня елефантіазу, можна лікувати стероїдами, які можуть зменшити набряк тканин. Легкий та помірний набряк зменшується через 6 тижнів лікування. Компресійні пов’язки також можна використовувати для лікування хронічних набряків.

Лікування нирок проводиться шляхом введення дієти з низьким вмістом жиру та високим вмістом білка з тригліцеридами із середнім ланцюгом.
Велике гідроцеле та мошонковий елефантіаз можна лікувати хірургічним висіченням. Корекція елефантіозу кінцівок за допомогою хірургічного втручання є дуже складною і набагато менш успішною, оскільки вимагає проведення кількох процедур та трансплантації шкіри. [2. 3]

Прогнозування та спостереження

Прогноз філяріозної інфекції хороший у випадках, коли інфекція розпізнається і лікується на ранніх термінах. Захворювання, викликані філяріазом, рідко бувають летальними, але спричиняють серйозні наслідки та ускладнення, які призводять до непрацездатності пацієнта та нормального життя, в результаті чого економічні витрати є величезними.

Хворобливість філяріатозу людини в основному визначається реакцією хазяїна на появу мікрофілярій та розвитком дорослих глистів на різних ділянках тіла.

Моніторинг за пацієнтами включає спостереження за ними протягом 12 місяців з дослідженням периферичної крові мазками для виявлення мікрофілярій. Слід дотримуватися та контролювати план лікування діетилкарбамазином, оскільки дотримання терапії дуже низьке, а неправильно проведене лікування може призвести до ускладнень та серйозних побічних ефектів, таких як менінгоенцефаліт.

У пацієнтів з лімфатичним філяріозом підвищений ризик розвитку інших паразитарних інфекцій, оскільки ендемічні для Bancrofti filaria ділянки також є ендемічними для інших паразитів. Отже, після припинення лікування пацієнтів слід спостерігати за симптомами, характерними для інших паразитарних інфекцій. [1], [5], [4]