Електронні журнали Thieme - DMW - Німецький медичний щотижневий реферат
Історія публікацій
Дата публікації:
31 грудня 2000 року (онлайн)
Питання: Чи проводяться дослідження біопсії слизової шлунка у хелікобактер-позитивних людей без шлункових проблем? Питання "Хелікобактер: збудник або сапрофіт?" недостатньо уточнений.
Відповідь: Догма «ні кислоти, ні виразки» діє вже понад 100 років, причому дисбаланс між слизовими агресивними та захисними факторами відіграє вирішальну патогенетичну роль у розвитку виразки. Ця догма була наріжним каменем вивчення фізіології та патофізіології шлунка. На цьому засновані варіанти терапії.
У 1984 р. Два австралійські лікарі Уоррен і Маршалл [17] висунули гіпотезу про те, що бактерія Helicobacter pylori (HP), виявлена в шлунку, відіграла етіологічну роль у розвитку гастриту та гастродуоденальної виразки. Їх гіпотеза була підтверджена епідеміологічними дослідженнями, які показали, що хелікобактер пілорі може бути виявлений у 90% пацієнтів із виразкою дванадцятипалої кишки та 70% пацієнтів із виразкою шлунка. Нарешті, інтервенційні дослідження надали докази патогенетичного значення Helicobacter pylori у розвитку виразки, оскільки 5-річна частота рецидивів виразки може бути зменшена до 10% після терапії ерадикації, подібно до часткової резекції шлунка або ваготомії стовбура. На основі цих даних гастроентерологічні товариства рекомендували ерадикаційну терапію при лікуванні пептичної виразки [3] [12].
Однак точні патомеханізми гастродуоденальних уражень, індукованих хелікобактером, ще не до кінця зрозумілі, незважаючи на інтенсивні дослідження в цій галузі. Для цього існують різні причини, перш за все колонізація шлунка HP є дуже складним процесом з численними аспектами [1] [2] [9] [24]:
Період між зараженням та клінічним проявом може становити до декількох десятиліть. Інфікування відбувається переважно в ранньому дитинстві, клінічний прояв лише у зрілому віці; тобто це повільний процес, і інші фактори повинні зіграти свою роль. Не всі хелікобактер-позитивні люди хворі. Поширеність HP у країнах, що розвиваються, перевищує 90%, а в промислово розвинутих країнах - від 20 до 60%, залежно від віку. Переважна більшість цих пацієнтів залишаються безсимптомними протягом усього життя. Індивідуальний клінічний прояв дуже мінливий. Гастродуоденальні патології, пов’язані з хелікобактером, включають гастрит, виразку шлунка, дванадцятипалої кишки і, можливо, також карциному шлунка та первинну лімфому шлунка (MALT-лімфома) 7 23. Деякі захворювання мають протилежні наслідки, наприклад, хворі на виразку дванадцятипалої кишки мають значно нижчий ризик розвитку раку шлунка, ніж у хворих на виразку шлунка або нормальної популяції.
Колонізація шлунка Helicobacter призводить до пангастриту з переважною колонізацією некислотних областей, таких як антральний відділ або кардія [11], [20]. Гістологічні дослідження слизової оболонки шлунка різних регіонів у пацієнтів виявляють суперечливі схеми розподілу або типи гастриту [1] [2] [9] [24]:
Пацієнти з виразкою дванадцятипалої кишки або виразкою шлунка поблизу пілорусу мають переважно хронічно активний гастрит з акцентом на антрум. Пацієнти з проксимальною виразкою шлунка мають переважно хронічно активний гастрит з акцентом на тілі. У деяких із цих пацієнтів може спостерігатися мультифокальний атрофічний гастрит з метаплазією кишечника, що часто спостерігається у зв'язку з раком шлунка. У безсимптомних пацієнтів нормальна слизова оболонка становить до 30%, особливо у дітей та підлітків, або лише поверхневий пангастрит із незначною запальною активністю та процесами ремоделювання навряд чи можливо.
Ці результати свідчать про те, що детермінанти, пов’язані з пацієнтом, відіграють певну роль у клінічних проявах інфекції HP.
Хелікобактер пілорі також здатний завдати ряду місцевих пошкоджень слизовій оболонці шлунка [2] [9] [14] [24]:
Біч бактерії дозволяє їй проникати через шар слизу і тим самим порушувати цей кислотний захисний механізм. Деякі штами Helicobacter здатні виробляти токсини або генетичні продукти, токсичні для слизової шлунка, і, таким чином, безпосередньо пошкоджують слизову. Тут слід згадати фактори патогенності CagA та VacA. Виробництво трансформуючого фактора росту бета, важливого посередника у загоєнні ран, може бути зменшено при гастриті HP. Хронічна інфекція може призвести до місцевої продукції цитокінів, особливо прозапальних інтерлейкінів TNF, IL2 та IL8, з подальшою активацією гранулоцитів та лімфоцитів. Така постійна активація місцевої імунної системи в контексті хронічного запалення в даний час обговорюється як патомеханізм для розвитку злоякісної пухлини при інфекції HP.
Таким чином, Helicobacter pylori може сприяти утворенню виразки у схильних пацієнтів або за наявності факторів ризику, як за рахунок збільшення вироблення кислоти, так і шляхом прямого пошкодження слизової оболонки. Тому він відіграє центральну роль у патогенезі виразки. Патомеханізми можуть бути інтегровані в концепцію дисбалансу між агресивними та захисними факторами слизової.
Однак незрозуміло, яке значення має Helicobacter у переважній більшості носіїв HP, особливо у безсимптомних пацієнтів. Через дуже високу поширеність інфекції та чудову адаптацію зародка до хазяїна обговорюється можливість фізіологічної функції цієї колонізації шлунку хелікобактером. Наразі для цього існують такі показання:
Таким чином, колонізація шлунка HP, здається, виконує фізіологічну функцію і для господаря.
На підставі наявних даних, зараження НР шлунка слід розглядати дуже диференційовано. Патогенез виразки вважається підтвердженим. Є ще багато запитань без відповіді, особливо щодо розвитку злоякісної пухлини - багатофакторної події. Однак дані про НР не є синонімом гастродуоденальної хвороби. Для точного визначення статусу інфекції потрібні ендоскопічні-гістопатологічні дослідження. Це породжує терапевтичні показання відповідно до рекомендацій спеціалізованих товариств [3] [12]. Оскільки фізіологічну функцію колонізації хелікобактерів поки що не можна виключати, загальну ерадикацію у всіх носіїв хелікобактерів, особливо у безсимптомних пацієнтів, наприклад для запобігання розвитку карциноми у відносно невеликої частки пацієнтів, на даний момент слід розглядати критично; для цього потрібна чітка стратегія ризик-вигода [1].