Ендоскопічна проктологія; FMC-HGE

Конфлікт інтересів

ALT не заявляє про конфлікт інтересів
AG не заявляє про конфлікт інтересів

Ключові слова: геморой, тріщина, анальний, анальний дисплазія, плоскоклітинний рак анального каналу

Вступ

Установка колоноскопії під загальним наркозом пропонує дуже сприятливий підхід до проктологічного обстеження та до ряду простих технічних процедур. Дослідження анального каналу повинно бути частиною колоноскопії, його опис не завжди вказується у звітах, проте багато уражень доступні для високої чіткості та лікування, забезпечуючи при цьому кращу прийнятність для пацієнта. Ми опишемо вам методи цього іспиту, його переваги та обмеження.

Проктологічне обстеження

Обладнання

Відеоколоноскоп вже дозволяє точно досліджувати анальний канал. Додавання ковпачка (типу "ковпачок для розсічення") стабілізує колоноскоп в анальному каналі та відкриває анальний канал. Важливим є торшер або допомога третьої особи, яка тримає ввімкнений колоноскоп подалі від пацієнта, забезпечуючи хороше освітлення анального краю. Аноскоп, підключений до джерела світла, залишається корисним на додаток до колоноскопа для кращого оголення анального каналу та пропонує підхід для терапевтичних жестів. Нарешті, втягувач (тип "Втягувач для парків") запропонує найкращу експозицію та найкращий терапевтичний підхід.

Посада

Бокове пролежневе положення, яке використовується для проведення колоноскопії, дозволяє задовільно оголити задній прохід, якщо коліна добре зігнуті до живота, а сідниці пацієнта знаходяться на краю столу АБО. Гінекологічне положення також забезпечує дуже хороший вплив.

Клінічне обстеження (під загальним наркозом)

Він розбивається на 3 етапи:

  • Перший крок - це дослідження анального краю, що вимагає видалення випромінюваних складок заднього проходу, щоб спостерігати за формою та закриттям заднього проходу, зовнішнім гемороєм, наявністю тріщини., Виразками, рубцями, ректальне або внутрішнє гемороїдальне випадання, кондиломи, ановульварна відстань. Ми використовуємо цифрову пальпацію для пошуку маси
    наводить на думку, наприклад, про неопластичну або гнійну патологію.
  • Другим кроком є ​​аноректальний огляд, який вивчає наявність анального стенозу, маси або ущільнення анального каналу або нижньої прямої кишки.
  • Третій крок - це візуальне дослідження анального каналу за допомогою аноскопії або за допомогою відеоколоноскопа. Він може бути використаний для аналізу внутрішнього геморою, кондилом, анальної дисплазії, пухлинних уражень, сосочків, анальних виразок.

Межі рамки ендоскопії

Оцінка стадії гемороїдального пролапсу може бути занижена під загальним наркозом через нездатність пацієнта штовхати. І навпаки, оцінка тяжкості гемороїдальної хвороби також може бути завищена через нещодавню підготовку до кольок, яка є джерелом кризи потоку.

Дослідження функціональних та хворобливих патологій не підходить для обстеження під загальним наркозом через неможливість оцінити тонус спокою, провести динамічне обстеження (скорочення, тяга) або змусити пацієнта повідомити про виборну болючу область.

Патології та терапевтичні засоби

Гемороїдальна хвороба [1]

Клінічні прояви, хоч і часті, є неспецифічними, тому клінічне обстеження є важливим. Колоноскопія пропонується у разі ректальної кровотечі, щоб виключити колоректальне походження. Тому анестезія - це можливість оцінити гемороїдальну хворобу та/або запропонувати початкове лікування, якщо ректальна кровотеча відключає. Якщо медичне лікування, яке завжди пропонується як лікування першої лінії, не вдалося, може бути корисним вдатися до інструментального лікування.

Під час колоноскопії перев’язка гумкою є найдоступнішим вибором в кабінеті ендоскопії за допомогою одноразового лігатора та відсмоктування. Розслаблення анального каналу у зв'язку із загальною анестезією сприяє жесту та ідентифікації пектинатної лінії. У разі поганої переносимості цього лікування венозна лінія швидко полегшить пацієнта.

Зовнішній гемороїдальний тромбоз [1]

Це може бути спричинене очищенням, і в цьому випадку лікування залишається медичним, у разі невдалого лікування або постійного тромбозу, який бентежить своїми розмірами, після колоноскопії може бути запропонована процедура тромбектомії. Показання обмежені: відсутність набряків, одиночний тромбоз та джерело дискомфорту.

Тромбектомія матиме знеболюючий ефект і прискорить процес загоєння, але не змінить природну історію захворювання. За відсутності болю можна обговорити питання запобігання утворенню неприємних наслідків, хоча завжди існує ризик післяопераційного ризику.

Маріск

Маріскус є продовженням спалаху запалення або зовнішнього гемороїдального тромбозу. Найчастіше протікає безсимптомно, але може спричинити свербіж, естетичний дискомфорт або труднощі з особистою гігієною.

За відсутності супутньої внутрішньої гемороїдальної патології, якщо мариск є симптоматичним (або з естетичних міркувань), можливе просте висічення. Необхідно зважити естетичний попит, оскільки пацієнта слід попередити про ризик залишків післяопераційних залишків, зокрема у випадку набряків. Відсутність ін’єкції місцевого анестетика, дозволеного загальною анестезією, полегшить калібрування розміру резекції.

Анальні кондиломи та анальна дисплазія [2, 3]

Кондиломи анального відділу - це ураження шкіри, спричинені вірусом папіломи (ВПЛ). Кондиломи можуть сидіти на перианальній шкірі та всередині анального каналу. Деякі серотипи ВПЛ мають потенціал для дегенерації (зокрема, ВПЛ 16 та 18): поява плоскоклітинних карцином після проходження через диспластичні ураження (AIN 1 [низький ступінь], 2 та 3 [високий ступінь]). Однак про природознавство відомо мало. Вони або мають підвищений зовнішній вигляд (кондилома гострий або «півнячий гребінь»), або плоский вигляд. Вони найчастіше протікають безсимптомно. Є 2 основні ситуації:

  • Випадкове або пацієнтське виявлення кондилом, як правило, гострих.
  • Скринінг на анальну дисплазію у популяції з ризиком розвитку анального каналу: ВІЛ + (якщо гомосексуалісти чоловічої статі, в анамнезі дисплазія шийки матки, аногенітальні кондиломи в анамнезі).

Застосування оцтової кислоти, розведеної до 3%, оптимізує обстеження («відбілювання» уражень). Виразкове, брунькувальне, еритематозне, макулопапульозне або стійке до лікування ураження підозрюється у новоутворенні.

проктологія

Малюнок 1. AIN 3: гірчично-жовте плоске ураження, аноскопія високої чіткості

Гіпертрофічний сосочок

Гіпертрофічний сосочок є доброякісною патологією. Це може бути вторинним явищем щодо анальної тріщини або будь-якого іншого запалення сосочка пектинатної лінії (після тромбозу, наприклад, після операції). Його жорсткий характер і розташування на пектинатній лінії робить його дуже незручним при відчуттях стороннього тіла в анальному каналі або підтримці вторинної виразки. У разі великого асоційованого гемороїдального випадіння гемороїдектомія ураженого пучка є методом вибору - проста резекція цього сосочка, що піддає ризик рецидиву. Але якщо сосочок ізольований, його резекція можлива на діатермічній петлі з використанням струму ендокута і стабілізації трубки з допомогою мукосектомічного ковпачка для запобігання опіку сусідньої тканини. Будьте обережні, цей прийом вимагає очищення товстої кишки, оскільки бродіння товстої кишки є займистим, особливо якщо закрити анальний канал кришкою. Тому це хороша методика в кінці колоноскопії. Можлива також хірургічна резекція електричним скальпелем після розміщення ретрактора, це скоріше проктологічна операція.

Рисунок 2. Condolyloma acuminata AIN2: гетерогенний розподіл барвника, аноскопія високої чіткості

Малюнок 3. Гострий кондоліма AIN2: неоднорідне відновлення барвника, аноскопія високої чіткості

Анальна тріщина [4]

Він відповідає за болі при дефекації, які можуть зберігатися протягом декількох годин після дефекації, супроводжуючись ректальною кровотечею. Коли випромінені складки розкриваються, ми виявляємо виразку у формі ракетки, паралельну випроміненій складці, задню (85% випадків) або передню. Загальна анестезія під час колоноскопії усуває анальний гіпертонус і полегшує діагностику. Анальна тріщина також може бути вторинною щодо кровотечі, в цьому випадку вона досить поверхнева і легко піддається медичному лікуванню.

Іноді задній вторинний мариск утримує стілець у ложі тріщини, що призводить до відмови медичного лікування. У цьому випадку резекція лезом скальпеля цього ковпачка з метою отримання дренажної рани легко проводиться в кінці колоноскопії, що дозволяє швидко полегшити пацієнта шляхом загоєння тріщини.

Малюнок 4. Гіпертрофічний сосочок після нападу геморою

Рисунок 5. Гіпертрофічний сосочок, що викликає тріщину

Малюнок 6. Молода анальна тріщина

Рисунок 7. Загоєна анальна тріщина

Анальні пухлини та інші патології

Коли вони малі, їх діагностика непроста, оскільки дослідження анального каналу ендоскопом без ковпачка не має доступу до западин випромінюваних складок, складки здаються дуже збільшеними та ректальним ретровізією, якщо вона добре досліджує нижню пряму кишку, не має доступу до анального каналу. Ректальна кровотеча є частим показанням до колоноскопії, але також одним із перших симптомів пухлин анального каналу. Гемороїдальна хвороба вражає кожного другого пацієнта, і іноді саме дерево ховає ліс. Тому в цьому показі важливо завершити колоноскопію, досліджуючи анальний канал, додавши ковпачок або аноскопію, використовуючи одноразову аноскопію, в якій ви можете розмістити свій колоноскоп для забезпечення світла. Та використовувати збільшення масштабу. Ці пухлини дуже різноманітні: найбільш часто зустрічається плоскоклітинний рак, який найчастіше починається на лінії гребінця, інфекційні пухлини (сифіліс та ін.) Зростають в останні роки.

Висновок

Встановлення колоноскопії та загальної анестезії є ідеальною ситуацією для клінічного обстеження та лікування багатьох проктологічних патологій: інструментальне лікування геморою, електрокоагуляція кондилом, висічення марискусу або гіпертрофічного сосочка і, можливо, лікування рифтів Скринінг на НПЗЗ та спостереження за НПЗЗ за допомогою ендоскопії представляють можливість оптимізувати профілактику плоскоклітинного раку анального каналу в популяціях високого ризику. Для комфорту пацієнта та якості догляду ці процедури необхідно виконувати під час загальної анестезії, якщо показана колоноскопія !

Список літератури

  1. Французьке національне товариство колопроктології. Рекомендації щодо клінічної практики при лікуванні гемороїдальної хвороби. Видання SNFCP, 5 rue des petits pres 91490 Milly la forêt. 2013 травня
  2. Шейнфельд Н, Леман Д.С. Доказовий огляд медичного та хірургічного лікування генітальних бородавок. Dermatol Online J. 2006, бер; 12 (3): 1087-2108.
  3. Lacey CJN, Woodhall SC, Ross J. Європейські настанови щодо лікування аногенітальних бородавок 2012 р. 3. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013, бер; 27 (3): 263-70
  4. Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF; Спеціальна група з практики стандартів Американського товариства хірургів товстої кишки та прямої кишки. Параметри практики для лікування анальних тріщин (3-й перегляд). Скажімо, пряма кишка. 2010 серпня; 53 (8): 1110-15

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія