Епідеміологія астми та алергії
Мішель Об'є, Франсуаза Нойкирх, Ізабелла Аннесі-Месано
До 10% дорослих та 35% дітей у всьому світі страждають на астму. Частота астми також вища у дітей, ніж у дорослих, можливо, внаслідок ефекту "когорти". Недавні демографічні дослідження показують, що зростання поширеності астми, що спостерігається у всьому світі за останні 30 років, почало зменшуватися в промислово розвинутих країнах. Це явище супроводжується паралельним збільшенням використання препаратів від астми. Можливими поясненнями цього збільшення є "гігієна гігієни", яка передбачає зменшення впливу мікробних збудників, але нещодавно була оскаржена новими біологічними та імунологічними висновками. Астма може бути наслідком взаємодії між окремими факторами та факторами навколишнього середовища (дієта, забруднення повітря тощо), але необхідні подальші дослідження, щоб зрозуміти точні патофізіологічні механізми астми.
Протягом другої половини 20 століття численні дослідження чітко показали, що поширеність астми та алергії значно зросла принаймні протягом чотирьох десятиліть 20 століття, і це у всіх промислово розвинених країнах [1-3]. Це збільшення поширеності породжує, серед іншого, два важливих питання, які досі не вирішені або не повністю вирішені: - Чи спостерігається ця тенденція, яка спостерігається протягом останніх сорока років? - Які фактори, особисті чи екологічні, відповідають за це збільшення поширеності астми та алергічних захворювань загалом ?
Визначення астми та алергії
Астма - це хвороба, яка надмірно поширена в промислово розвинутих країнах (до 10% у дорослих та 35% у дітей), розподіл якої в різних регіонах дуже різниться. Важка астма вражає від 1% до 3% загальної кількості немовлят та дорослого населення відповідно. Частота астми вища у дітей, ніж у дорослих (між 1,1% та 0,8% на рік відповідно), що пояснюється ефектом "когорти". Оцінка поширеності та захворюваності на астму може сильно варіюватися залежно від епідеміологічного або клінічного визначення. Тим не менш, деякі відмінності, що спостерігаються між країнами або навіть у таких країнах, як США, були повністю задокументовані і, безумовно, не пов'язані з різницею у визначенні хвороби. У США, згідно з "Національним керівництвом інститутів охорони здоров'я з питань управління та діагностики астми" [4], астма визначається як:
хронічне запалення дихальних шляхів, в якому задіяно багато клітин, зокрема, тучні клітини, еозинофіли, Т-клітини, макрофаги, нейтрофіли та епітеліальні клітини. У сприйнятливих суб'єктів це запалення відповідає за епізоди періодичних хрипів, задишки, стиснення в грудях та кашлю ... Ці епізоди, як правило, пов'язані з бронхіальною непрохідністю різного ступеня, часто оборотною спонтанно або під впливом лікування. Це запалення є
також відповідає за гіперреактивність бронхів на різні подразники. У великих епідеміологічних дослідженнях діагностика астми, як правило, шукається за допомогою ряду питань, таких як наявність хрипів (діагностованих лікарем або спонтанно повідомлених), а також їх стійкості та хронізації [5]. Найчастіше з цим пов'язана оцінка вторинних фенотипів [6], таких як алергічна сенсибілізація та бронхіальна гіперреактивність. Виявлення алергії також базувалося на симптомах та діагнозі лікаря в популяційних дослідженнях.
Зросла поширеність астми та алергії в 1990-х.
Цей когортний ефект також пропонують дослідження, проведені в Німеччині, які оцінювали частку суб'єктів, сенсибілізованих до алергенів, відповідно до року народження. Перше дослідження дає змогу оцінити відсоток суб'єктів, сенсибілізованих у молодих людей трьох послідовних поколінь у двох містах, розташованих, одному в Західній Німеччині, а іншому у Східній Німеччині. У двох містах поширеність атопії не відрізнялася у перші два покоління.
Але для суб'єктів, народжених між 1962 і 1971 роками, поширеність атопії була значно набагато вищою, ніж у попередніх поколіннях у Гамбурзі, тоді як вона не зростала у Східній Німеччині [8]. На противагу цьому, Е. фон Мутіус показав, що поширеність атопії зросла у Східній Німеччині через п'ять років після возз'єднання, виконавши два дослідження поперечного перерізу у дітей у віці від 9 до 11 років. На момент возз’єднання поширеність атопії становила 19%. Через чотири роки вона значно зросла до 27%. Одночасно відбулися зміни у способі життя, який наблизився до "західного способу життя" [9].
Що стосується захворюваності на астму, то збільшення кількості послідовних поколінь було добре показано в дослідженні, проведеному з використанням усіх даних Європейського дослідження респіраторного здоров'я ( Огляд здоров’я дихальних шляхів Європейського співтовариства (ECRHS) ), в яких брали участь репрезентативні зразки дорослих у віці від 20 до 44 років. Частота астми у когортах осіб, які народились між 1946 і 1971 роками, була оцінена ретроспективно з повідомленого віку першого нападу астми. Автори показують для певного віку підвищений ризик розвитку астми в останніх народжених когортах. Так, у віці 20 років люди, що народились у 1966 році, удвічі частіше захворіли на астму, ніж люди, що народились у 1946-1950 роках [10].
Ця тенденція спостерігається у більшості країн, як у чоловіків, так і у жінок, незалежно від того, починається астма в дитинстві або в зрілому віці. Ці результати узгоджуються з гіпотезою про збільшення частоти астми у наступних поколіннях за останні 30 або 40 років. Основні зміни відбулися б у період 1960-65 років. Це різке збільшення частоти астми поєднується із загальним збільшенням поширеності алергічного риніту, екземи та харчової алергії.
Зростання кількості респіраторних алергій продовжується з початку 1990-х років ?
Результати двох останніх міжнародних багатоцентрових досліджень: дослідження ISAAC ( Міжнародне дослідження астми та алергії в дитинстві ) та дослідження
Згадані раніше ECRHS дозволяють відповісти на це питання двома додатковими способами. Дослідження ISAAC складається з 3 фаз, перша (1992-6) та третя (2000-3), з яких можна вивчити еволюцію поширеності астми та дитячої алергії у хлопчиків та дівчаток 6-7 років та 13-14 років. У поздовжньому дослідженні ECRHS можна було оцінити частоту астми між першою фазою (1991-1992 рр. В 34 центрах з обстеженими більш ніж 15000 учасниками) та другою фазою (пізніше на вісім-десять років, 29 центрів, близько 11 200 випробовуваних серед обстежених у 1991-2).
Серед дітей збільшення, яке спостерігається з 1970-х років, як видається, продовжується протягом останнього десятиліття.
Серед підлітків поширеність, здається, стабілізувалась у промислово розвинених країнах з 1996-1997 років.
У Великобританії ми спостерігаємо серед підлітків у віці 12-14 років, які брали участь у двох розділах дослідження ISAAC у 1995 та 2002 рр., Зменшення хрипів за останні дванадцять місяців та, загалом, зниження показників тяжкості астми, включаючи госпіталізації . [16]. Поширеність хрипів у грудях зменшилася з 34% до 28% (відносне зменшення на 19%).
Зниження стало ще більш різким при повторних нападах хрипів (35%) та заважанні дитині говорити (24%). Значне зменшення також спостерігалося за рінокон’юнктивіт (16%) та атопічна екзема (30%) протягом року. Але все ще спостерігається збільшення сукупної поширеності астми, алергічного риніту та екземи (26%, 15%, 8%). Автори роблять висновок, що найбільш вірогідним поясненням є те, що астма діагностується частіше при легких формах захворювання. У Швейцарії, де в 1992, 1995 і 1999 роках було проведено три дослідження з використанням опитувальника ISAAC, оцінки поширеності залишалися стабільними між 1992 і 1999 роками, як і поширеність атопії, і автори прийшли до висновку, що збільшення поширеності астми та респіраторних алергій мало закінчився серед підлітків у своїй країні [17].
Інші дослідження підтвердили цю стабілізацію поширеності астми [18-1].
На відміну від цього, поширеність астми продовжує зростати в країнах, що розвиваються [20-22].
У дорослих результати різних досліджень неоднозначні
Результати для дітей та підлітків виходять із досліджень, що повторюються з часом. Перші результати лонгітюдного дослідження ECRHS (11 168 молодих людей, яких протягом десяти років спостерігали у 14 центрах), демонструють чітке збільшення поширеності назальних алергій, що узгоджується між центрами [23].
Тим більше слід враховувати зростаючу поширеність риніту, оскільки риніт тісно пов’язаний з астмою і сам по собі може бути фактором ризику розвитку астми. Дійсно, результати першого етапу європейського дослідження показують, що існує ризик астми в 6 разів більший, якщо у вас алергічний риніт, ніж коли його немає (співвідношення шансів (АБО) = 6,4 (95% довірчий інтервал (ДІ)) = [5,2-8,0]). Це виявлено у всіх географічних районах 95%, які брали участь у дослідженні, і незалежно від рівня поширеності риніту. Найбільше збільшення поширеності астми спостерігається у тих, хто не мав риніту в 1991 р. І протягом періоду спостереження розвинувся риніт.Методологічно це дослідження проаналізувало частоту астми в невідповідному віці в житті, астма, яка має максимальну частоту в дитячому та похилому віці.
ТАБЛИЦЯ 1. - Фактори, що впливають на збільшення поширеності астми.
Тип фактора
Епідеміологічні дані - Анте та перинатальні життєві події Ретроспективне та когортне дослідження Деякі стосунки (низька вага при народженні, недоношеність тощо), схоже, встановлені - Алергенний вплив:
Кілька класичних досліджень 1) (пилові кліщі, цвілі, мало або взагалі відсутні, крім випадків пилку тварин, пилку тощо), роль яких видається встановленою 2) з новими алергенами (пилок, екзотична їжа тощо) - Забруднення атмосфери Екологічні дослідження, типу управління випадками, 1) усередині приміщень кофорового типу 2) зовні приміщень Залежить від типу забруднювача - Куріння:
Кілька досліджень 1) внутрішньоутробно та екологічні
Взаємозв'язок встановлений 2) активний Деякі відносини, але відсутність поздовжніх досліджень - Дієта з низьким вмістом кислоти Деякі екологічні дослідження. Дослідження жирів, антиоксидантів, вітамінів ...
нинішні когорти Потреба у втручанні - ожиріння та зниження фізичної активності Багато перехресних досліджень. Деякі лонгітюдні дослідження Збільшення доказів - Зменшення кількості інфекцій, збільшення - Кілька досліджень, але непряме вимірювання щеплень та антибіотиків - наявність інфекцій, які не мають біологічної послідовності для підтвердження гігієністської гіпотези - Життя на фермі Екологічні дослідження, ретроспективний та кофортовий тип - Гормони Деякі клінічні дані для жінок, нічого для чоловіків - Стрес Важкий для вивчення (проблема вимірювання) Які фактори пояснюють збільшення поширеності та останні тенденції ?
Збільшення кількості астми та алергічних проявів слід пояснювати чинниками, які суттєво змінилися за останні десятиліття, тобто індивідуальними (сприйнятливість) та факторами навколишнього середовища, оскільки не можна спостерігати змін у генетичній спадщині. Продукти за такий короткий час (таблиця 1).
У 1990-х рр. Спочатку була висунута гіпотеза про збільшення експозиції алергенів, зокрема внутрішнього середовища, щоб пояснити збільшення поширеності алергій, але нещодавно результати досліджень, особливо лонгітюдні дослідження, показали, що якщо справді є
Прямий зв’язок між ступенем впливу алергенів у ранньому дитинстві та сенсибілізацією, прямий зв’язок між експозицією та астмою був далеко не продемонстрований [26]. Те саме стосується взаємозв'язку між впливом собак і котів у дитячому віці та розвитком атопії або астми. Ряд досліджень показав захисний ефект цього впливу, пов'язаний або з індукцією імунологічної толерантності, або з гігієнічною гіпотезою. Тут знову ж таки особливо цікавими є результати лонгітюдних досліджень.
Це стосується когорти Тусона, де новонароджених стежили з народження до 13 років. Автори вивчали ризик частого свисту залежно від того, чи була собака в дитинстві чи ні, і виявили, що у тих, у кого була собака протягом усього дитинства, найменший ризик розвитку свисту.
Цей ефект є дуже значним у групі дітей, які не мали алергії в сімейному анамнезі. Ті, у кого не було собаки, мають найбільший ризик нападів "частого хрипу" [27]. Щодо котів, ряд досліджень показав, що сенсибілізація до котячих алергенів не залежить від ступеня впливу (на відміну від того, що спостерігається для кліщів).
Platts-Mills показав, що високий вплив котячих алергенів може викликати відповідь типу імуноглобуліну G та G (IgG або IgG) без сенсибілізації та ризику астми. Ця так звана модифікована відповідь Th2 призведе до розвитку толерантності [28] . Розуміння механізмів, за допомогою яких алергени у котів можуть викликати толерантність, або чому алергени від кліщів не можуть, має важливе значення для виявлення факторів, пов’язаних з поширеністю алергії.
Гіпотеза "гігієніста"
Ця гіпотеза вперше була запропонована наприкінці 1980-х років [29] як можливе пояснення підвищеної поширеності астми у розвинених країнах. Ця гіпотеза базується на твердженні, що чистіше середовище, пов’язане з модернізацією, зменшує вплив імунної системи на інфекційні агенти, що призведе до збільшення частоти алергій.
Забруднення атмосфери
попередньо розчинами, що містять дизельні частинки. Крім того, було показано, що вплив носа на алерген та дизельні частинки збільшував у промиванні носа експресію молекул, що беруть участь в алергічних реакціях, і зокрема IgE, специфічний для алергену, до якого суб'єкт був сенсибілізований [34]. . Тому можливо, що дизельні частинки сприяють посиленню алергічної реакції дихальних шляхів у сприйнятливих людей.
Проте, хоча забруднення повітря широко звинувачується у збільшенні поширеності астми та клінічних проявах алергії, причина цього збільшення насправді не визначена [35]. Частота астми в `` чистих '' країнах Північної Європи та в забруднених країнах Східної Європи навіть вказує на те, що забруднення повітря є скоріше обтяжуючим фактором, ніж фактором. Дійсно, виникають два питання стосовно взаємозв'язку між астмою та забрудненням повітря, пов'язаними з транспортом: Чи може забруднення зіграти роль у збільшенні поширеності захворювання, яке нещодавно спостерігається у більшості промислово розвинених країн? Чи може забруднення спричинити чи погіршити симптоми дихання та/або розлад легеневої функції у астматиків? ?
Якщо неможливо дати остаточну відповідь на перше питання, результати останніх досліджень дозволяють нам дати відповідь на друге питання.
Короткочасні наслідки ПМ на захворюваність на астму були продемонстровані численними епідеміологічними дослідженнями з використанням сукупних або індивідуальних даних. Ці ефекти, які проявляються при відносно низьких концентраціях