ФОНОХІРУРГІЯ МЕДИЧНИЙ ПОСІБНИК
ФОНОХІРУРГІЯ МЕДИЧНИЙ ПОСІБНИК Tadeus NAWKA 1 Вернер Г. ХОСЕМАНН 2 1 Клініка аудіології та фоніатрії при Університеті Шаріте Берлін 2 Клініка для ЛОР-захворювань, хірургії голови та шиї в Університеті Ернста Моріца Арндта в Грайфсвальді
Фонохірургія Медичний посібник 11 a b c d e Рис. 1 Принцип видалення вузликів голосових зв’язок (після 31). Вузол (а) позначений епітелієм. Його розрізають по дотичній ножицями (b) - (d). Поверхневий шар власної пластинки збережений, дефект епітелію мінімальний (е). 2.2.2 Анестезія Згідно з сучасними стандартами загальна внутрішньовенна анестезія пропофолом та реміфентанілом (Ultiva), розслаблення хлоридом мівакурію (Mivacron) та інтубація є процедурою вибору. Струменева вентиляція не має переваг для фонохірургічних втручань 29. Вона може бути обрана як альтернатива для змін в хрящовій частині голосового зв’язку. За допомогою трансглотичного касетного струменя оптимальна експозиція досягається при мінімальному пасивному русі голосової щілини. 2.2.3 Доброякісні зміни вузликів голосових зв’язок, поліпи та набряк Рейнке - це насамперед зміни власної пластинки при розтягуванні верхнього епітелію. Вузлики повністю видаляються (рис. 1).
12 Фонохірургія Медичний посібник Рис. 1.1a e Вузли голосового зв’язку (a) захоплюються мініатюрними щипцями з ложковими щелепами (d) або трикутними щелепами (b) та відокремлюються ножицями (c). Епітелій не повністю закривається в результаті дефекту (ів). Загоєння ран триває без рубців, якщо власна пластинка не травмована. a b c Його невеликий розмір з основою від 1 до 3 мм дозволяє проводити висічення без подальших заходів для збереження епітелію. Поліпи або стовбурові, і тому мають вузьку основу, або мають широку основу на вільному краї голосових складок. Для педикульованих поліпів слід також вибрати просте висічення. Поліпи широкої основи видаляють таким чином, що частина епітелію залишається in situ, щоб покрити рану (рис. 2). Цей метод також відомий як техніка мікрофлепу або навіть техніка міні-мікрофлап. Тільки надлишок епітелію видаляється 30-32. д е
Фонохірургія Медичний посібник 13 a b c d e Рис. 2 Принцип видалення поліпів голосової складки (після 31). Поліпи голосових зв’язок - це епітеліальні виступи з різкою межею до навколишнього епітелію голосових зв’язок (а). Їх надрізають краніолатерально (b), надлишкову масу субепітеліального простору та епітелію різко відокремлюють (c) і (d), а рана покривається епітелієм (e). 2.1a e Поліп голосового зв’язку (a) з чітко позначеною межею. Резекцію ножицями проводять на межі між твердим, здоровим епітелієм та розтягнутим, ламким епітелієм великого поліпа (b d). Епітелій позбавлений каудально, так що він охоплює рану (е). a b c d e
14 Фонохірургія Медичний посібник a b c d e f g Рис. 3 Принцип дії набряку Рейнке (після 31). Епітелій над набряком Рейнке чітко не відмежований від навколишнього епітелію (а). Розріз або дуже вузьке висічення епітелію робиться на верхній поверхні якомога поперечніше (b) і (c). Рідку або желатинову міжклітинну речовину власної пластинки відсмоктують (d) або масажують (e). Нарешті, надлишок розтягнутого епітелію резекується (f) так, щоб краї рани лежали один проти одного (g). За таким же принципом набряк Рейнке аблюбується субепітеліально. Покривний епітелій розсікається від власної пластинки після надрізу на поверхні черепної голосової складки і в основному зберігається. Набряк відсмоктується і масажується. Видаляються лише зайві частини епітелію (рис. 3).
Фонохірургія Медичний посібник 15 a b c d e Рис. 3.1a e Набряк Рейнке має крихкий, легко рваний епітелій, а іноді і поліпоїдне розширення (a). Резекцію проводять ножицями (b d). Вільний край голосових складок залишається покритим епітелієм (е). Видалення занадто великої кількості епітелію є найпоширенішою помилкою при операції набряку Рейнке. Зверніть увагу, що епітелій часто дуже тонкий і розривається при захопленні щипцями. Отже, хірург захопить епітелій лише на черепній поверхні голосових складок і зробить розрізи латерально на синусі Морганьї, де простір Рейнке закінчується дугоподібною лінією. Для голосової функції надзвичайно важливо, щоб вільний край голосових складок залишався покритим епітелієм. Заходи щодо фіксації клаптя фібрином або внутрішньо-гортанного шва зазвичай не потрібні, але іноді рекомендуються 33. Розтин епітелію повинен проводитися спокійно і з великою обережністю. Загоєння рани не залишає рубців, якщо власна пластинка не пошкоджена. Потім епітелій закривається і заживає без втрати еластичності або гнучкості, а крайове зміщення краю повторно формується під час регенерації.
Фонохірургія Медичний посібник 17 a b c d Рис. 4.1a h Видалення ретенційної кісти в правій передній комісурі (a). Це стан після зняття набряку Рейнке з надмірною резекцією епітелію, що призвело до рубцювання правої голосової складки та помірної дисфонії. Кісту розкривають ножицями (b, c), а вміст відсмоктують (d). Ізотонічний розчин натрію хлориду вводять під рубцеву тканину (e). Це піднімає рубець з голосового зв’язку. Голосова складка випирає медіально (f). Ще можна зробити корекцію за допомогою розтягування (g), щоб кіста була повністю видалена і більше не було зайвого епітелію (h). e g f h
20 Фонохірургія Медичний посібник Рис. 6 Субепітеліальна кордектомія (після 43). Видалення епітелію та верхнього шару власної пластинки. Збереження голосової зв’язки і голосового м’яза. a b Рис. 6.1a d Важка дисплазія плоского епітелію лівого голосового зв’язку (a). Після субепітеліальної інфузії патологічно змінена тканина піднімається (b). Таким чином, інфільтрація нижче рівня епітелію виключається. За допомогою лазера CO 2 епітелій на межі здорової тканини розрізається ультракороткими імпульсами (0,01 с) (c). Рідина під епітелієм захищає голосовий зв’язок і глибші шари власної пластинки. Після того, як були зроблені патологічні дані, дефект залишається на решті частин власної пластинки (d), що дозволяє вібруючим рубцям розвиватися через чотири-шість місяців під час процесу загоєння. а b Крім того, хірургічні методи субепітеліальної та сублігаментарної резекції доступні для ранніх стадій раку (рис. 6 та рис. 7, див. с. 21). Таким чином, під час дотримання онкологічних критеріїв структури, не уражені пухлиною (ligamentum vocale або M. vocalis), можуть бути збережені для фонації 42, 43. c d
24 Фонохірургія Медичний посібник a b c Рис. 8 Принцип медіаційної гідропластики. Вікно утворено в нижній половині щитовидної залози, як показано на рис. 9. Рис. 9 Принцип формування спинного та щитовидного хрящового вікна. За даними Марагоса, 1999 р. 73. 3.1.5. Медіалізаційна тиреопластика Найпоширенішим методом серед апроксимаційних ларингопластік є медіалізаційна тиреопластика (англ. Тиреопластика, також тиреопластика 70), яка випливає з ідеї, що паралізовані голосові складки в тото від бічних до медіальних витісняється, опосередковується (рис. 8 та рис. 9). Це відповідає тиреопластиці I типу за Іссікі 71. Медіалізаційна тиреопластика спочатку проводилася з відбитком хряща 71, 72 на основі першої пропозиції Пейра від 1915 р. 73. Як варіант 74, 75 використовували хрящові клини або аутологічний хрящ із верхньої частини щитовидного хряща використано 76. Пізніше Іссікі пропагував адаптацію шматка силікону, вирізаного з блоку 77. Інші матеріали для медіалізації - це керамічні клини з гідроксиапатиту 78, смужки Gore-Tex 79-84, пластикові клини від системи імплантації тиреопластики Монтгомері 85 та титановий імплантат Система Фрідріха 86, 87.
Фонохірургія Медичний посібник 25 a b c d e f g h i k Рис. 8.1a k Тиреопластика при повторному паралічі зліва. Щитовидний хрящ оголюється, а вікно, що формується, позначається скальпелем (а). Хрящ розділений задиркою (b). Шматок хряща мобілізується і вражається розпилювачем (c). Внутрішній перихондрій залишається цілим. Верхній край щитовидного хряща звільнений від перихондрії (d). Смужка хряща зрізається ножицями (е) та (е). Цей шматок хряща вставляється в тиреопластичне вікно через мобілізований шматок хряща (g). Це утримує вражений хрящ у опосередкованому положенні (h). Стабілізований хрящ можна зафіксувати за допомогою гістоакрилового клею (i), який заповнює поглиблення до рівня ala thyroidea (k).
28 Фонохірургія Медичний посібник a b c d e f g Рис. 11.1a g Ліва голосова щілина нерухома, а голосовий м’яз атрофований (b). При телефоні залишається овальний зазор у голосовій щілині (а). Ін’єкція Zyplast робиться латерально позаду голосового м’яза (c). Під час операцій під місцевою анестезією, як у випадку, показаному тут, голосовий результат можна перевірити, дозволивши пацієнтові телефонувати (d). Надмірна корекція необхідна через розсмоктування колагену (е). Після поглинання висновок все ще є повним (f). Голосова складка змінилася з вигнутої форми на пряму після ін'єкції (г).