Forum Médical Suisse - гіперкальціємія раз доброякісна

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2018.03331
Дата публікації: 03.10.2018
Форум Med Suisses. 2018; 18 (40): 817-820

Надін Хаймгартнер a, b, dipl. Лікар, доктор мед. Аріана Гасперт c, проф. Д-р мед. Урс Ерікссон а, д-р мед. Матіас Зобріст а, н

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

медична клініка, кафедра медицини, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; b Відділення нефрології та діалізу, Медичне відділення, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; c Інститут патології та молекулярної патології, Університетська лікарня, Цюріх

фон

Гіперкальціємія часто розпізнається із запізненням. Це особливо випадок, якщо з анамнезу неможливо отримати жодної відповідної ймовірності тестування, наприклад, пухлинного захворювання. Симптоми, пов'язані з гіперкальціємією, як правило, не дуже специфічні. Наступне тематичне дослідження вражаюче показує, як з’ясування гіперкальціємії відкриває вікно для несподіваного діагнозу.

Звіт про справу

анамнез

72-річний пацієнт потрапив у надзвичайну ситуацію через слабкість, періодичні падіння, запор та нудоту. За останні кілька місяців скарги постійно зростали. Також були відомі історії шизоафективного розладу, артеріальної гіпертензії та остеопорозу. Пацієнт проходив терапію бісфосфонатами (алендронат) та заміною кальцію. Інші відповідні препарати включали: оланзапін, есциталопрам, трамадол, пантопразол, еналаприл та кветіапін. Алергії, що стосується конкретного випадку, не було. За останні кілька тижнів історія хвороби пацієнта когнітивно уповільнилася, депресія ставала дедалі непосильнішою, і вона більше не могла доглядати за собою.

статус

Нам показали уповільнений, швидше за все, гіпоактивно-делірійний, тонкий гіпероб’єм (легеневі бібазальні тріскаючі шуми, серцеві ² ⁄ 6-систолічні над Erb без випромінювання, ноги не набряклі, гіпертонічні показники артеріального тиску [197/114, пульс 78/хв, насичення 91 % в навколишньому повітрі]) Пацієнт без вогнищевих неврологічних відхилень - особливо відсутність гіпорефлексії. В іншому випадку був легкий стукаючий біль в обох ниркових коробках. Станції лімфатичних вузлів були нормальними, і при пальпації не було органомегалів. ІМТ становив 31 кг/м 2 .

Лабораторні висновки

У лабораторії важка гіперкальціємія 4,49 ммоль/л (з поправкою на альбумін, норма 2,2–2,6 ммоль/л), чітко порушена функція нирок із значенням креатиніну 283 мкмоль/л (норма 44–80 мкмоль/л, попереднє значення з травня 2013 р. 86 мкмоль/л), а також легке сузір’я запалення (лейкоцити 12 Г/л, СРБ 28,5 мг/л). Аналіз сечі також показав легку канальцеву протеїнурію (254 мг/добу, норма 75 нмоль/л). При сироватковому електрофорезі збільшення α1-глобулінів можна було продемонструвати за рахунок збільшення вільних каппа-легких ланцюгів у сироватці (75,5 мг/л, норма 3,3–19,4 мг/л), лише незначного збільшення каппа/лямбда Коефіцієнти (3,56, норма 0,26-1,65) та негативна імунна фіксація. На електрокардіограмі показана мономорфна екстрасистолія. Комп’ютерна томографія грудної клітки та черевної порожнини не виявила маси та патологічних лімфатичних вузлів. Біопсія кісткового мозку, включаючи мазок, не виявила жодних ознак мієломи або лімфоми. Через прогресуюче погіршення функції нирок, незважаючи на велике введення обсягу, показання для періодичного гемодіалізу було зроблено на четвертий день госпіталізації.

Біопсія нирки дала новаторські знахідки: гістопатологічно виявилися ознаки гострого пошкодження канальців та нефрокальцинозу. Крім того, були також множинні тубуло-інтерстиціальні епітелоїдні гігантськоклітинні гранульоми без некрозу (рис. 1).

повноекранний Рисунок 1: А) Перитубулярна епітелоїдно-гігантськоклітинна гранульома (стрілки) з багатоядерними гігантськими клітинами без некрозу (фарбування PAS, початкове збільшення × 200). B.) Тубуло-інтерстиціальна кальцифікація (фарбування ВІН, початкове збільшення × 250).

діагностика

Беручи до уваги проведені дослідження, клініку з гіперкальціємією, яку важко було контролювати, та прогресуючою нирковою недостатністю, а також вражаючу біопсію нирки з гранулематозним тубуло-інтерстиціальним нефритом, ми поставили діагноз ізольованого саркоїдозу нирок.

Терапія/курс

Відповідно розпочато терапію глюкокортикоїдами (50 мг/день перорально). Після трьох з половиною тижнів періодичного гемодіалізу було практично повне відновлення гострого ураження нирок (креатинін сироватки 91 мкмоль/л, норма 44–80 мкмоль/л) та нормалізація кальцію в сироватці крові (рис. 2).

повноекранний Малюнок 2: Лабораторний курс сироваткового кальцію під терапією.

обговорення

Збільшення коригованого альбуміном кальцію (понад 2,6 ммоль/л) або іонізованого кальцію (понад 1,27 ммоль/л артеріального) є гіперкальціємією. Клінічно гіперкальціємія виражається неспецифічними симптомами. Основна увага приділяється слабкості, втраті ваги, нудоті, запорам і блювоті. У деяких пацієнтів можуть виникати панкреатит і виразка шлунка. Типовими є також артеріальна гіпертензія та, при важкій гіперкальціємії, зміни ЕКГ та аритмії. Гіперкальціємія призводить до поліурії, дефіциту об’єму та полідипсії. Нирки можуть також зазвичай розвивати нефролітіаз, нефрокальциноз та ниркову недостатність, особливо при тривалому підвищеному вмісті кальцію в сироватці крові. [1]

Неспецифічна клініка в парі з великою кількістю диференціальних діагнозів вимагає систематичного, насамперед лабораторно-хімічного дослідження.

Понад 25 різних клінічних картин можуть бути пов’язані з гіперкальціємією, 80–90% випадків пов’язані з пухлинними захворюваннями та первинним гіперпаратиреозом.

Відповідно, спочатку слід діагностувати паратиреоїдний гормон, щоб виключити первинний гіперпаратиреоз. Якщо це виявляється в глибині нормалі до зниженого діапазону вимірювань, наступною слід розглянути причину паранеопластики. Остеоліз, пов’язаний з метастазами, або виділення пухлиною «пов’язаного з ПТГ пептидом» (PTHrP) є найпоширенішими причинами паранеопластичної гіперкальціємії. Слід проводити відповідний скринінг пухлинного профілю та профілю ризику. Також рекомендується проводити електрофорез сироваткового білка, імунофіксацію в сироватці та сечі та визначення вільних легких ланцюгів для скринінгу на множинну мієлому [1]. Якщо остеолізу немає, слід визначити PTHrP, який може утворюватися певними пухлинами. У солідних пухлинах плоскоклітинні карциноми, а також нирково-клітинні, уротеліальні, молочні залози та карциноми яєчників в основному призводять до продукування PTHrp [2]. Причиною можуть бути також гематологічні новоутворення, такі як неходжкінська лімфома. [3]

В області рідкісних диференціальних діагнозів, серед іншого, може бути надлишок фізіологічно активної форми вітаміну D, 1,25-дигідроксивітаміну D. Це призводить до гіперкальціємії через посилене ентеральне всмоктування, ниркову реабсорбцію та вивільнення з кістки [4]. Цей надлишок може бути присутній через підвищене споживання неактивного попередника (25-гідроксивітамін D) в контексті інтоксикації вітаміном D та безпосереднього визначення те саме можна легко діагностувати в сироватці крові. Альтернативно, гранулематозні захворювання, такі як саркоїд або туберкульоз, можуть дестабілізувати баланс між неактивною та активною формою вітаміну D. Згідно з сучасними знаннями, посилене утворення 1α-гідроксилази в гранульомах та макрофагах призводить до посилення надниркового гідроксилювання та подальшого збільшення 1,25-дигідроксивітаміну. D рівень плазми. Фізіологічно, завдяки негативному зворотному зв'язку з кальцієм, виявляється глибоко нормальний ПТГ (рис. 3) [5, 6].

повноекранний Малюнок 3: Алгоритм уточнення гіперкальціємії.

На додаток до причинного лікування основного захворювання, основна увага приділяється адекватній об'ємній терапії, оскільки більшість пацієнтів спочатку є гіповолею. Це відбувається з наступної причини: Гостра гіперкальціємія призводить до гіперкальціурії, яка активує рецептор чутливості кальцію (CsR), розташований у нефроні. Це, в свою чергу, призводить до антагонізації антидуретичного гормону (АДГ, вазопресину) в дистальній збірній трубці і, отже, до часткового нецукрового діабету. Наслідками є поліурія та скорочення об’єму [1, 7]. Основна мета - досягнення еуволемії. Потім можуть застосовуватися діуретики вторинної петлі, які запобігають гіперволемії у пацієнтів із серцевим або нирковим стресом, а також мають кальцикуретичний ефект.

Крім того, показано застосування бісфосфонатів, які призводять до пригнічення активності остеокластів. Вплив на вміст кальцію в сироватці крові затримується. Якщо функція нирок порушена, рекомендується введення ібандронової кислоти перорально. або деносумаб s.c., оскільки ці речовини є найменш нефротоксичними [8, 9]. У важких випадках гіперкальціємії та симптоматичних пацієнтів кальцитонін s.c. дано, оскільки це працює найшвидше і добре переноситься. Гемодіаліз доступний як крайній засіб для виведення кальцію [10].

Поширеність та частота ураження нирок у саркоїдах досі остаточно не з’ясовані. Є дані, згідно з якими ниркові прояви трапляються приблизно в 10–48% випадків [11–13]. Основна неточність, швидше за все, пов’язана з відсутністю диференціації між різними підгрупами ураження нирок. В основному можуть виникнути наступні патології: Зміни метаболізму кальцію при нефролітіазі та нефрокальцинозі та, класично, гострий інтерстиціальний нефрит з утворенням гранульоми або без неї [6]. Дуже рідко спостерігається ураження клубочків, особливо у формі мембранного гломерулонефриту, та відповідна обструктивна уропатія [14–17].

Цей випадок був також чудовим з прогностичної точки зору: до цього часу курси, що вимагають процедури заміщення нирки, описувались лише вкрай рідко через, як правило, лише незначно обмежену функцію нирок [18]. Слід зазначити, однак, що у нашого пацієнта були також важка гіперкальціємія та канальцевий некроз, що, поряд із саркоїдом, безумовно, сприяло розвитку ниркової недостатності, що потребує діалізу.

Наше тематичне дослідження показало дуже позитивний перебіг із швидкою та майже повною нормалізацією функції нирок. Цей розвиток, безумовно, був зумовлений терапією глюкокортикоїдами, з одного боку, та відновленням гострого канальцевого некрозу, з іншого.

Найголовніше для практики

• Гіперкальціємія проявляється неспецифічними симптомами.

• У пацієнтів з відомими пухлинними захворюваннями або множинною мієломою її слід активно шукати, якщо погіршення їх стану незрозуміле.

• Найчастіше гіперкальціємію можна простежити до первинного гіперпаратиреозу або новоутворення. Спочатку слід виключити ці дві причини.

• Однак у випадку швидкого настання гіперкальціємії та додаткової гострої ниркової недостатності слід враховувати залучення нирок до системних захворювань.

Дякую

Ця стаття написана нашим співавтором, другом та наставником Dr. мед. Присвячується Маттіасу Зобрісту, якого несподівано і трагічно відірвало від життя на початку лютого цього року. Ми вшануємо його пам’ять.

Заява про розкриття інформації

Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.

Кредити

Зображення: Інститут патології та молекулярної патології Університетської лікарні Цюріха

Адреса для кореспонденції

Надін Хаймгартнер,
dipl. лікар
Кафедра медицини
GZO Spital Wetzikon
Шпітальштрассе 66
CH-8620 Wetzikon
nadine.heimgartner [at] gzo.ch

література

1 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Хвороби з гіпер- та гіпокальціємією. У: Нефрологія. 2015: 359-67.

2 Вімалаванса С.І. Значення PTH-rp плазми у пацієнтів з гіперкальціємією злоякісного утворення, які отримували бісфосфонат. J Clin Ендокринол Метаб. 1994; 78 (5): 1268-70.

3 Nakamura Y, Bando H, Shintani Y, Yokogoshi Y, Saito S. Концентрація протеїну, пов’язаного з гормоном паращитовидної залози, у пацієнтів із гематологічними злоякісними пухлинами або солідними пухлинами. Ендокринол Акта. 1992; 127: 324-30.

4 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Гомеостаз кальцію. У: Нефрологія. 2015: 352-5.

5 Inui N, Murayama A, Sasaki S, et al. Співвідношення між експресією гена 25-гідроксивітаміну D3 1α-гідроксилази в альвеолярних макрофагах та активністю саркоїдозу. Am J Med. 2001; 110 (9): 687-93. doi: 10.1016/S0002-9343 (01) 00724-0.

6 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Залучення нирок у саркоїд. У: Нефрологія. Тієма. 2015: 201-3.

7 Procino G, Mastrofrancesco L, Mira A, et al. Аквапорин 2 та апікальний рецептор, що сприймає кальцій: нові гравці при поліуричних розладах, пов’язаних з гіперкальціурією. Семін Нефрол. 2008; 28 (3): 297-305. doi: 10.1016/j.semnephrol.2008.03.007.

8 Henrich D, Hoffmann M, Uppenkamp M, Bergner R. Ібандронат для лікування гіперкальціємії або нефрокальцинозу у пацієнтів з множинною мієломою та гострою нирковою недостатністю: повідомлення про випадки. Acta Haematol. 2006; 116 (3): 165-72. doi: 10.1159/000094676.

9 Machado CE FC. Безпека памідронату у пацієнтів з нирковою недостатністю та гіперкальціємією. Клін Нефрол. 1996; 45 (3): 175-9.

10 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, MD Alscher, Kunzendorf U. Лікування гіперкальціємії та гіпокальціємії. У: Нефрологія. 2015: 374-7.

11 Lebacq E, Verhaegen H, Desmet V. Ураження нирок при саркоїдозі. Postgrad Med J. 1970; 46 (538): 526-9. doi: 10.1136/pgmj.46.538.526.

12 MacSearraigh ET, Doyle CT, Twomey M, O’Sullivan DJ. Саркоїдоз із ураженням нирок. Postgrad Med J. 1978; 54 (634): 528-32. doi: 10.1136/pgmj.54.634.528.

13 Bergner R, Hoffmann M, Waldherr R, Uppenkamp M. Частота захворювань нирок при хронічному саркоїдозі. Саркоїдоз, Vasc Diffus легені Dis Off J WASOG. 2003; 20 (2): 126-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12870722.

14 Goldszer RC, Galvanek EG, Lazarus JM. Гломерулонефрит у хворого на саркоїдоз. Звіт про справу та огляд літератури. Arch Pathol Lab Med. 1981; 105 (9): 478-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6895019.

15 Джонс Б, Фаулер Дж. Мембранозна нефропатія, пов’язана з саркоїдозом. Нефрон. 2008; 52 (1): 101-2. doi: 10.1159/000185597.

16 ван Уум Ш.Х., депутат Куреман, Асманн К.Дж., Вецельс Й.Ф. Чоловік 58 років із саркоїдозом, ускладненим вогнищевим півмісяцем гломерулонефриту. Нефрол Dial Transplant. 1997; 12 (12): 2703-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9430876.

17 Fraioli P, Montemurro L, Castrignano L, Rizzato G. Ретроперитонеальна участь у саркоїдозі. Саркоїдоз. 1990; 7 (2): 101-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2255783.

18 Mahévas M, Lescure FX, Boffa J-J, et al. Нирковий саркоїдоз. Медицина (Балтимор). 2009; 88 (2): 98-106. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

19 Berliner AR, Haas M, Choi MJ. Саркоїдоз: перспектива нефролога. У J Kidney Dis. 2006; 48 (5): 856-70. doi: 10.1053/j.ajkd.2006.07.022.

20 Javaud N, Belenfant X, Stirnemann J, et al. Ниркові гранулематози. Медицина (Балтимор). 2007; 86 (3): 170-80. doi: 10.1097/MD.0b013e3180699f55.

21 Біджол V, Мендес Г.П., Ніс V, Реннке Х.Г. Гранулематозний інтерстиціальний нефрит: клініко-патологічне дослідження 46 випадків в одному закладі. Int J Surg Pathol. 2006; 14 (1): 57-63. doi: 10.1177/106689690601400110.

22 співак DR, Evans DJ. Порушення функції нирок при саркоїдозі: гранулематозний нефрит як поодинока причина (два повідомлення про випадки та огляд літератури). Клін Нефрол. 1986; 26 (5): 250-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3802588.

23 ван Уум Ш.Х., Куреман М.П., Асманн К.Дж., Вецельс Дж.Ф. 58-річний чоловік із саркоїдозом, ускладненим вогнищевим півмісяцем гломерулонефриту. Нефрол Dial Transplant. 1997; 12 (12): 2703-7. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

24 Робсон М.Г. Сім випадків гранулематозного інтерстиціального нефриту за відсутності надниркового саркоїду. Нефрол Dial Transplant. 2003; 18 (2): 280-4. doi: 10.1093/ndt/18.2.280.

25 Hilderson I, Van Laecke S, Wauters A, Donck J. Лікування саркоїдозу нирок: чи існує рекомендація? Огляд різних варіантів лікування. Нефрол Dial Transplant. 2014; 29 (10): 1841-7. doi: 10.1093/ndt/gft442.

Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/