Функція нирок та протеїнурія нові концепції для старих аналізів - Swiss Medical Review

резюме

Вимірювання функції нирок та протеїнурія - це дві основи лікування та моніторингу захворювань нирок. Навантажений багатьма можливими факторами помилок, від кліренсу креатиніну, виміряного за допомогою 24-годинного збору сечі, слід відмовитись на користь оцінки на основі креатиніну в сироватці крові, зваженої за віком, статтю та вагою пацієнта. Формула Коккрофта-Голта забезпечує задовільну оцінку функції нирок.
Співвідношення білок/креатинін у плямі сечі дозволяє достовірно оцінити втрати білка в сечі.
Скринінг на мікроальбумінурію є частиною оцінки стану здоров’я діабетиків, пацієнтів з гіпертонічною хворобою та будь-якого пацієнта з факторами серцево-судинного ризику.
Позитивна мікроальбумінурія є незалежним фактором серцево-судинного ризику як для діабетиків, так і для нецукрів.

функція

Вступ

Незалежно від того, чи проводиться скринінг або моніторинг захворювань нирок, лікарю рекомендується оцінити функцію нирок та протеїнурію, що є двома ключовими елементами діагностики та моніторингу.

З огляду на певні останні події, нам здалося корисним ще раз підвести підсумки цих двох визначень у світлі сучасних знань.

Вимірювання функції нирок

Функцію нирок зазвичай оцінюють клінічно шляхом вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові.

Однак вимірювання креатиніну залишається особливо нечутливою оцінкою, зокрема у випадках помірної ниркової недостатності, коли кліренс інуліну може зменшитися з 30 до 40 мл/хв, це без збільшення рівня сироваткового креатиніну. 1.2

Інші фактори помилки пов'язані з вимірюванням креатиніну: їжа, багата м'ясом на повільному вогні, може тимчасово подвоїти рівень креатиніну в сироватці крові. 3

Нарешті, м’язова маса, вік та стать відіграють важливу роль у рівні креатиніну в сироватці крові.

Кліренс креатиніну використовується для оцінки швидкості клубочкової фільтрації. Це залишається найкращим загальним маркером функції нирок в цілому, оскільки з нею пов’язані не тільки здатність до очищення нирок, а й ендокринні функції нирок. Однак відсоток креатиніну, що виділяється із сечею, походить від активної канальцевої секреції, відсоток, який тим вищий, чим нижче функція нирок. Насправді помилка в оцінці швидкості клубочкової фільтрації може досягати 30% у ситуаціях важкої ниркової недостатності через завищення, пов’язане з канальцевою секрецією креатиніну. Цей механізм призводить до завищення швидкості клубочкової фільтрації. Одночасне введення циметидину дозволяє, пригнічуючи канальцеву секрецію, яку він спричиняє, підвищити ефективність, як показали дослідження в різних клінічних ситуаціях при поздовжньому моніторингу зниження швидкості клубочкової фільтрації. 4

Нарешті, кліренс креатиніну, звичайно вимірюваний відношенням екскреції сечі до креатиніну в сироватці крові (табл. 1), обтяжений факторами помилок, по суті пов’язаними з умовами збору сечі (забувши мочитися, урожай більше 24 годин), що призвело до пошуку методи оцінки швидкості клубочкової фільтрації на основі креатиніну в сироватці крові, адаптованого до антропометричних параметрів. Найбільш широко використовувана з них - формула Кокрофта і Голта (табл. 2).

Формула Коккрофта-Голта передбачає функціонування нирок точніше, ніж традиційний цілодобовий збір сечі. 5,6,7 Кліренс креатиніну, оцінений в сироватці креатиніну, краще відображає клубочковий потік, ніж виміряний кліренс. 8

Інші формули дозволяють з точністю оцінити швидкість клубочкової фільтрації, однак їх використання є менш простим і поширеним, ніж формула Коккрофта-Голта. 9

У майбутньому інші маркери можуть показати перспективу, такі як цистатин с, інгібітор цистеїнпротеїнази. 10,11,12,13 В даний час цей аналіз не увійшов до клінічної рутини.

Слід пам'ятати, що функція нирок постійно знижується з віком, 50 процентиль кліренсу креатиніну коливається від 112 мл/хв у віці 25 років до 59 мл/хв у 75 років у чоловіків та 87 мл/хв до 48 мл/хв у жінок. 14 Формула Коккрофта-Голта тут відіграє важливу роль для терапевтичного коригування ліків з нирковою елімінацією.

Інгібуючи канальцеву секрецію креатиніну, який вони викликають, певні препарати можуть спричинити збільшення рівня креатиніну в сироватці без зміни швидкості клубочкової фільтрації: серед них можна назвати циметидин, спіронолактон, амілорид, триамтерен, триметоприм, піриметамін та саліцилати. Кортикостероїди та активні метаболіти вітаміну D, ймовірно, збільшують вироблення креатиніну. Цей ефект слід враховувати при оцінці функції нирок.

Вимірювання протеїнурії

Звичайні дослідження сечі дозволяють виявити концентрацію білка близько 300 мг/л. Неефективні для скринінгу на мікроальбумінурію, вони корисні для скринінгу на загальній консультації щодо значної протеїнурії, якщо сеча не надто розбавлена.

Позитивний або сумнівний результат в даний час вимагає кількісного вимірювання екскреції білка з сечею. Алгоритм скринінгу протеїнурії наведено в таблиці 3.

Вимірювання протеїнурії в 24-годинній сечі схильне до тих самих ризиків помилок часу збору та пропущеного сечовипускання, як і при вимірюванні функції нирок. Однак співвідношення білок/креатинін у ранковій плямі сечі є простим і надійним показником протеїнурії, і він може достовірно замінити традиційний цілодобовий збір сечі. З іншого боку, вимірювання ранкової сечі дозволяє виключити частину ортостатичної протеїнурії або пов’язану з фізичною активністю, і її можна легко повторити за стандартизованих умов. 15

Співвідношення в ранковій плямі сечі протеїнурії (мг/дл) до креатинінурії (мг/дл) дає змогу оцінити значення 24-годинної протеїнурії (табл. 4). 16

Мікроальбумінурія за визначенням не вимірюється звичайними тест-смужками. Це відповідає екскреції> 20 мг/хв або> 30 мг/24 години (таблиця 5).

Пошук мікроальбумінурії у діабетиків можна проводити таким же чином у сечовому місці. Значення від 30 до 200 мкг/мг відповідає визначенню мікроальбумінурії, тоді як більш високе значення відповідає визначенню макроальбумінурії. Наявність мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет або гіпертоніків потребує посилення лікування.

Протеїнурія: маркер ниркового ризику

Наявність протеїнурії має високе прогностичне значення для прогресування при недіабетичній хронічній хворобі нирок 17 або діабетичній нефропатії. 18.19

Кількісна оцінка білка в сечі може допомогти виміряти ступінь ураження нирок, його прогресування, відповідь на терапевтичне втручання. Для максимально точного вимірювання необхідний відповідний протокол вимірювання. 20,21 Дослідження MDRD продемонструвало зменшення втрат функції нирок приблизно на один мл/хв/рік на грам протеїнурії менше. 22 Дослідження REIN показало значну модифікацію раміприлом природної історії недиабетичної хвороби нирок залежно від зменшення протеїнурії: 56% зниження термінальної стадії захворювання нирок у разі помірної протеїнурії та нахилу зниження функції знижується на 44% у пацієнтів з нефротичною протеїнурією з наступною стабілізацією функції нирок. 23

Протеїнурія є одночасно маркером пошкодження нирок, але також фактором, що сприяє розвитку прогресування ниркової недостатності шляхом склерозу клубочків та запального каскаду на рівні тубулоінтерстиціального простору, що призводить до фіброзу; деякі останні дослідження показують, що тип протеїнурії також відіграє певну роль. Зниження системного і особливо клубочкового тиску (за допомогою інгібіторів АПФ та антагоністів ангіотензину II) значно зменшує протеїнурію та забезпечує поліпшений нирковий прогноз.

Протеїнурія: маркер серцево-судинного ризику

Наявність альбумінурії є маркером нефропатії, а також підвищеного ризику серцево-судинної захворюваності та смертності 24 як у діабетиків, так і у осіб без діабету. 25,26,19 Взаємозв'язок між мікроальбумінурією та інсулінорезистентністю було продемонстровано як у хворих на цукровий діабет, так і у недиабетних 27 у загальній популяції, у мікроальбумінуричних суб'єктів підвищений середній артеріальний тиск у Remler, збільшення товщини стінки міокарда та метаболічні зміни, такі як ліпіди зміни, підвищений фібриноген або фактор фон Віллебранда. Пошук мікроальбумінурії дозволяє виявити осіб з високим серцево-судинним ризиком: 28 наявність мікроальбумінурії є одним із маркерів метаболічного синдрому. У дослідженні з втручанням з використанням багатьох факторів ризику наявність мікроальбумінурії збільшувала ризик серцево-судинної захворюваності у 2,5 рази. 29

У діабетиків I або II типу мікроальбумінурія є фактором ризику розвитку мікро- або макросудинних ускладнень із збільшенням серцево-судинної смертності, а також фактором ризику розвитку клінічної нефропатії. 19 І у не діабетиків така кореляція була продемонстрована. 30.31

У загальній популяції у віці від 56 до 65 років наявність мікроальбумінурії метаболічно корелює з підвищенням рівня цукру в крові та середнім амбулаторним тиском на Ремлера, навіть за винятком хворих на цукровий діабет та гіпертоніків. 32

Випробування з використанням множинних факторів ризику показало, що протеїнурія у пацієнтів із ризиком ішемічної хвороби серця є незалежним фактором ризику серцево-судинної смертності. 30

Мікроальбумінурія - прогностичний фактор серцево-судинних та ниркових захворювань у людей з гіпертонічною хворобою. 15 При гіпертонії мікроальбумінурія являє собою незалежний фактор серцево-судинного ризику, який легко контролювати лікуючий лікар, що дає змогу виявити популяцію пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які особливо схильні до ризику, та направити додаткові дослідження та лікування.

У хворих на цукровий діабет ступінь протеїнурії є незалежним показником втрати функції нирок. 33

Виявлення та кількісна оцінка протеїнурії відіграє важливу роль у прогресі пацієнта, оскільки саме пацієнти з найвищим рівнем протеїнурії отримають найбільшу користь від терапевтичних заходів. 34

Ренопротективний ефект інгібіторів АПФ та, можливо, антагоністів ангіотензину II (ААІІ) вимагає скринінгу на ниркову недостатність для початку відповідного лікування. 35

Набагато більше, ніж простий маркер ниркової патології, інтерес до вимірювання протеїнурії є частиною контексту серцево-судинного ризику та прогнозу, особливо у діабетиків та гіпертоніків. Це є частиною перевірки стану здоров’я цих пацієнтів, як і будь-якої людини з факторами серцево-судинного ризику.

Висновки

1. Знаючи людські та соціально-економічні наслідки хронічної ниркової недостатності, важливо мати можливість застосовувати ранні терапевтичні стратегії, спрямовані на уповільнення прогресування ниркової хвороби.

2. Значна частина пацієнтів з ризиком розвитку хронічної ниркової недостатності в даний час не виявляється, хоча відповідні терапевтичні заходи дозволяють зупинити прогресування до кінцевої ниркової недостатності. Тому важливо кодифікувати заходи скринінгу, які є простими та застосовними у повсякденній практиці.

3. Вимірювання протеїнурії та ниркової функції в даний час проводиться легко, надійно і відтворюється і повинно бути невід'ємною частиною лікування пацієнта з ризиком розвитку прогресуючої ниркової недостатності.

4. Критерії скринінгу на ризикову ситуацію повинні включати вік старше 60 років, прийом нефротоксичних препаратів, наявність високого кров’яного тиску, діабет або сімейну історію нефропатії.

5. Вимірювання функції нирок є звичайною частиною спостереження за багатьма станами. Просте вимірювання рівня креатиніну в сироватці дозволяє забезпечити досить точну оцінку в більшості ситуацій, якщо воно інтегрується з різними параметрами, які впливають на ендогенну продукцію креатиніну, такі як вік, вага та статеві фактори, наприклад у формулі Коккрофта-Голта.

6. Ми пропонуємо для населення із ризиком нефропатії тест-смужку на протеїнурію, гематурію та лейкоцитурію, а також вимірювання протеїнурії на зразку сечі за співвідношенням білок/креатинін.

7. Пошук мікроальбумінурії слід проводити у пацієнтів з гіпертонічною хворобою або діабетом.