Функціональні та хірургічні ускладнення після баріатричної хірургії при важкому ожирінні -
резюме
Вступ
Щороку в центрах, визнаних SMOB (Швейцарське товариство з вивчення захворюваності на ожиріння та порушення обміну речовин) у Швейцарії, проводять близько 5000 баріатричних процедур. Найбільш частим (75,1% випадків у 2017 році) є шлунковий шунтування (шунтування) згідно з Roux (RYGB) (Фігура 1), за яким слід рукавна гастректомія (SG: поздовжня гастректомія або рукавна гастректомія) (малюнок 2) у 23,2% випадків. 1 В усьому світі щороку виконується понад півмільйона баріатричних та метаболічних процедур, і ОС у багатьох країнах переважає. 2 Зростаюча кількість пацієнтів після баріатричної хірургії вимагає від зацікавлених медичних працівників знання про періопераційні проблеми, які можуть виникнути, а також, і перш за все про потенційні довгострокові ускладнення. Мета цієї статті - представити основні з них, включаючи функціональні розлади та пізні хірургічні ускладнення (> 1 місяць після операції), які можуть виникнути після двох найпоширеніших операцій, виключаючи харчові проблеми, які окремо розглядаються в іншій статті.
Хірургічна схема шлункового шунтування за Y за Ру (RYGB)
Операційна схема рукавної гастректомії
Функціональні розлади
Раннє скидання
Ранні демпінги особливо поширені після RYGB, але можуть трапитися і після СГ, де прискорене спорожнення шлунка. Характеризується пітливістю, серцебиттям, відчуттям жару, втомою, слабкістю, але іноді також порушеннями травлення (біль у животі, діарея після їжі). Як правило, ці симптоми виникають максимум через 15-30 хвилин після їжі. Вони виникають внаслідок швидкого надходження неперетравленої їжі в тонкий кишечник, що викликає різні вазомоторні та нейрогормональні реакції. Хоча солодка та жирна їжа часто є причиною, кількість їжі та те, як швидко ви її їсте, також може зіграти свою роль. Здебільшого демпінг реагує на дієтичні поради спеціалізованого дієтолога.
Пізня гіперінсулінемічна гіпоглікемія (ВГТ, пізній демпінг)
Везикулярний літіаз
У період швидкої втрати ваги ризик утворення жовчнокам’яної хвороби є значним (10-40%), оскільки жовч збагачується холестерином. Ризики ускладнень не є незначними в довгостроковій перспективі у відносно молодих пацієнтів на момент операції. Після RYGB літіаз магістральної жовчної протоки може бути важко вилікувати, оскільки немає більш простого ендоскопічного доступу до сосочка, що не буває після СГ. Це є причиною того, що деякі групи, включаючи нашу, рекомендують проводити профілактичну холецистектомію при проведенні шунтування або, принаймні, профілактику лікарським засобом урсодезоксихолевою кислотою (2 х 300 мг/добу) протягом 6-8 місяців після операції. 7 Наявність сугестивних симптомів має призвести до пошуку жовчнокам’яної хвороби у пацієнтів, у яких все ще є жовчний міхур. Камені, що утворюються безпосередньо в жовчних протоках, набагато рідше.
Нирковий літіаз
Гіпероксалурія часто зустрічається після RYGB, головним чином через збільшення кишкового всмоктування оксалатів з їжею. Це пов’язано зі зменшенням внутрішньотравного кальцію та зменшенням утворення в просвіті кишечника оксалату кальцію, що виділяється з калом. 2 Профілактика передбачає достатню гідратацію (більше 2 літрів на день), уникання їжі, багатої оксалатами, та збільшення споживання кальцію під час їжі, щоб зменшити всмоктування дієтичних оксалатів.
Шлунково-стравохідний рефлюкс
Початок гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) після RYGB є незвичним. Дійсно, невеликий залишковий шлунковий мішечок виробляє мало кислоти, і рефлюкс жовчі навряд чи отриманий з огляду на довгу Y-подібну петлю. RYGB також є процедурою вибору для пацієнтів із ожирінням із ГЕРХ та переважно фундоплікацією: він покращує симптоми рефлюксу на 56-90% випадків і одночасно коригує ожиріння та покращує інші супутні захворювання, які можуть бути пов'язані з цим. 8 ОС також може поліпшити ГЕРХ, особливо якщо одночасно була виправлена грижа перерви. Однак після СГ внутрішньошлунковий тиск залишається підвищеним за рахунок збереження пілорусу, і ГЕРХ з часом має тенденцію до рецидиву. Винятково після RYGB, de novo ГЕРХ може також проявлятися майже у 50% пацієнтів після ОС 2, 9 і ускладнюватися пептичним езофагітом і навіть метаплазією Баретта в 15-17% випадків. 10 Часто немає взаємозв'язку між суб'єктивними симптомами та наявністю рефлюксу, отже, необхідність систематичного ендоскопічного спостереження після перенесеної операції. Виявлення стравоходу Барретта вимагає більш пильного моніторингу через ризик тривалої злоякісної дегенерації.
Пізні хірургічні ускладнення
Біль у животі та ризик оклюзії після RYGB
Після баріатричної операції від 10 до 33% пацієнтів мають періодичні болі в животі, іноді щодня. 11,12 Клініка може варіюватися від короткочасного дискомфорту в животі до калічого болю з нудотою та блювотою. Хоча більшість симптомів не пов'язані з процедурою, слід враховувати деякі конкретні ускладнення RYGB, оскільки вони потенційно можуть мати катастрофічні наслідки. Пацієнтів, які після RYGB скаржаться на сильний біль у животі з раптовим початком, слід негайно направити на оцінку в спеціалізовану установу, щоб уникнути прогресування некрозу кишечника та його наслідків.
Внутрішня грижа (ГІ)
При виконанні RYGB у брижі створюється від 2 до 3 вікон; вони зазвичай закриваються в кінці процедури, але з часом можуть залишатися відкритими або знову відкритими. Сегмент кишечника може потрапити в один із цих отворів і створити внутрішню грижу. Це явище описується у 4,4-16,1% випадків. 13
Раптовий початок або сильний біль можуть відображати перешкоду з дистрессом навіть за відсутності явних симптомів клубової кишки. Дійсно, анатомія RYGB означає, що травна петля, виключена з харчового кола, може бути заблокована. У цих випадках присутній лише біль без ознак обструкції. Розтягнення жовчної петлі може призвести до підвищення показників печінки або підшлункової залози, що призведе до помилкового діагнозу. КТ черевної порожнини часто дуже допомагає, але його інтерпретація важка через змінену анатомію і може бути оманливо обнадійливою. У сумнівних випадках слід запропонувати хірургічне дослідження, оскільки при нерозпізнаному кишковому затриманні може розвинутися обширний некроз.
Інвагінація
Інвагінація (або інвагінація) може спостерігатися в 0,1-0,6% випадків після RYGB, особливо у пацієнтів, які сильно схудли. 11, 13 Він часто є ретроградним і близьким до тонкокишкового анатомозу. Як і внутрішня грижа, вона проявляється як біль у животі із симптомами прикусу або без них, а також може спричинити великий некроз. КТ черевної порожнини показує типове зображення кокарди у 80% випадків. Якщо інвагінація нерідко зменшується спонтанно, втручання показано, якщо симптоми не зникають.
Анастомотична виразка
Виразка в області шлунково-кишкового анастомозу може виникнути, особливо у курців або після прийому протизапальних препаратів, або якщо шлунковий мішечок великий (більше кислоти). Виразка проявляється болем в епігастрії, іноді з дисфагією через отоки, що оточують її. Діагноз - ендоскопічний. Лікування передбачає усунення факторів ризику та прийом високих доз інгібіторів протонної помпи протягом тривалого періоду (2-3 місяці). Зцілення повинно бути підтверджене ендоскопією. У разі виникнення резистентності або рецидиву необхідно шукати хірургічну причину (шлунково-шлунковий свищ між мішечком та виключеним шлунком) та, якщо необхідно, виправити.
Синдром цукеркової тростини
Виключне ускладнення RYGB, цей синдром, як правило, проявляється болем після їжі, пов’язаним з прогресуючим розширенням сліпого сегмента кишечника, розташованого безпосередньо за шлунково-кишковим анастомозом. Там може накопичуватися їжа і створювати хворобливе розпирання. Галітоз часто присутній, іноді з відрижками неперетравленої їжі. Цей синдром вражає менше 0,5% пацієнтів. 13 Діагностика проводиться за допомогою ковтання барію або ендоскопії, а лікування хірургічне.
Розрізна грижа
Ризик виникнення грижі на різанні оцінюється від 0,5% до 1,5% після баріатричної операції. 13, 14 У разі стійкого ожиріння або якщо грижа вражає лише глибокі м’язові шари, характерна дуга може пройти клінічно непоміченим, і необхідні додаткові обстеження (КТ чи УЗД).
Біль у животі та ризик оклюзії після ОС
Проксимальна непрохідність на СГ (закупорений рукав)
Незважаючи на відсутність змін у кишковому контурі після ІЛІ, оклюзійні симптоми можуть виникати в шлунковому рукаві у 2 - 5% пацієнтів. 15 Це найчастіше осьовий перекрут шлунка або звуження на виїмці, причому скоба робиться занадто близько до меншої кривизни. Найчастіше симптоми проявляються протягом двох місяців після операції. Ендоскопічний вигляд може бути оманливо обнадійливим для непідготовленого оператора, і для встановлення діагнозу часто необхідна ластівка барію або КТ. 15,16 Лікування може бути ендоскопічним у експертних центрах, але найчастіше залишається хірургічним. 16
Висновок
Баріатрична хірургія може спричинити ускладнення та тривалі наслідки. Баріатричні центри у Швейцарії зобов'язані забезпечити спостереження за своїми пацієнтами, але нерідко вони відмовляються від цих перевірок через певний час і звертаються до свого лікаря первинної медичної допомоги. Останній може будь-коли направити свого пацієнта до відповідного центру. Баріатрична хірургія має функціональні наслідки для шлунково-кишкового тракту, і поява болю в животі має спочатку виключити серйозне ускладнення, яке є вторинним після операції. Розширення можливостей пацієнтів має важливе значення для подальшого спостереження, але це також стосується і всіх залучених фахівців. У Швейцарії директиви SMOB вказують, що це подальше спостереження повинно здійснюватися впродовж життя у спеціалізованому баріатричному відділенні, в ідеалі у співпраці з лікуючим лікарем.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ У Швейцарії Y-подібний шлунковий шунтування згідно Roux (RYGB) залишається найпоширенішою баріатричною процедурою, за якою слідує рукавна гастректомія (SG). Обидві процедури можуть спричинити функціональні наслідки та довгострокові ускладнення, про що повинні знати всі медичні працівники.
▪ Ранні демпінги та пізня гіперінсулінемічна гіпоглікемія (пізній демпінг) є одними з найбільш частих функціональних наслідків після RYGB, тоді як гастроезофагеальний рефлюкс частіше спостерігається після ІЛІ. При ІЛІ ендоскопічне спостереження необхідне для життя, оскільки з часом ризик езофагіту та метаплазії Барретта зростає
▪ У разі гострого болю в животі після RYGB спочатку слід шукати оклюзійне ускладнення, таке як внутрішня грижа, шляхом КТ черевної порожнини та/або лапароскопії у разі сугестивної клініки
▪ Постійне спостереження за усіма пацієнтами після RYGB та SG обов’язкове в акредитованому центрі у співпраці з лікуючим лікарем пацієнта. Цілі полягають у моніторингу супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, та стану харчування, а також не враховувати потенційні пізні ускладнення баріатричної хірургії