Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба визначається як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, яка призводить до турбуючих симптомів та/або ускладнень. Ця хвороба вражає близько 20% населення західних індустріальних країн. Основним симптомом захворювання є печія. Однак хвороба може мати і різні інші симптоми.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: огляд

визначення

Згідно з Монреальською класифікацією, шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - це коли гастро-езофагеальний рефлюкс викликає тривожні симптоми та/або ускладнення. Ця класифікація також включає безсимптомних пацієнтів з ускладненнями (наприклад, стравохід Барретта). ГЕРХ поділяється на різні форми:

Епідеміологія

Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба зустрічається з поширеністю 10-20% населення. 60% постраждалих страждають NERD, тобто симптоматичною рефлюксною хворобою без ознак ураження слизової оболонки та 40% - так званою ERD. ГЕРХ вражає жінок і чоловіків однаково. ГЕРХ можуть страждати як дорослі, так і діти. Імовірність розвитку ГЕРХ зростає з віком.

причини

Згідно з патофізіологією розрізняють первинну та вторинну ГЕРХ.

Первинний ГЕРХ

З захворюваністю 80-90% первинна ГЕРХ є найбільш поширеною формою. Причиною тут є недостатність нижнього стравохідного сфінктера або кардії поза актом ковтання. Генезис часто незрозумілий. У 90% спостерігається одночасна осьова грижа діафрагми.

Сприяючими факторами для цієї недостатності можуть бути:

Кава, куріння, велике харчування ввечері
Ожиріння та пов'язане з цим підвищення внутрішньочеревного тиску
стрес
Недостатність діафрагмальної кіри
Його кут (= кут між стравоходом і очним дном шлунка)> 60 °

Вторинний ГЕРХ

Якщо причини розладу нижнього стравохідного сфінктера можна визначити, це називається вторинною ГЕРХ. Основними причинами вторинної ГЕРХ є:

вагітність
Ятрогенні причини (наприклад, після гастректомії)
Пілоричний стеноз, стеноз дванадцятипалої кишки
Склеродермія

Патогенез

Фізіологічно існують захисні механізми проти гастроезофагеального рефлюксу. Найважливішим бар’єром для рефлюксу є нижній сфінктер стравоходу, який лежить між шлунком і стравоходом. Його тиск, як правило, вище внутрішньошлункового, тим самим захищаючи від гастроезофагеального рефлюксу. Закривається в спокої і відкривається при ковтанні. Якщо нижній сфінктер стравоходу виходить з ладу, може виникнути шлунково-стравохідний рефлюкс.

Крім того, може бути знижений стравохідний кліренс, що призводить до рефлюксу, який залишається в стравоході протягом більш тривалого періоду часу.

З іншого боку, гастроезофагеальний рефлюкс може виникнути, якщо присутня велика кількість шлункової кислоти та/або порушена перистальтика стравоходу.
У контексті пишних страв відбувається високий рівень вироблення кислоти, що в подальшому викликає високу концентрацію кислоти в районах поблизу кардії. Це можна підштовхнути до стравоходу. Утворюється так звана «кислотна кишеня».

Симптоми

Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби особливо очевидні в певних ситуаціях, наприклад B. Зміни положення тіла (особливо лежачи, нахилившись), після вживання алкоголю та під час стресу. Основним симптомом захворювання є печія, яка виникає переважно в положенні лежачи та після їжі. Більшість пацієнтів також скаржаться на відчуття тиску в грудній клітці, відрижку повітрям, відрижку залишків їжі, дисфагію, хронічний сухий кашель та нічний кашель. Також можуть виникати нудота, блювота та неприємний запах з рота.

Кислотний рефлюкс може асоціюватися з безсонням навіть без типових симптомів рефлюксу.

Пацієнти з ГЕРХ часто страждають від зниження якості життя.

Діагностика

анамнез

Діагностика ГЕРХ починається з анамнезу, який в основному призначений для виявлення симптомів рефлюксу (наприклад, печії, відрижки кислоти) та симптомів, пов’язаних з рефлюксом (наприклад, епігастральний біль, біль у грудній клітці, дисфагія, одинофагія, печіння в горлі та очищення горла). . Крім того, слід звертати увагу на ліки, які приймає пацієнт, оскільки ГЕРХ може спричиняти або посилювати ліки. До цих препаратів належать:

Блокатори кальцієвих каналів
Препарати нітро
Теофіліни
Амінофіліни
Бензодіазепіни

Емпірична терапія

Відповідно до настанови, емпірична терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП) може бути проведена без подальшої діагностики у пацієнтів, які мають типові симптоми рефлюксу та відсутні симптоми тривоги. Відповідно до настанови, симптомами тривоги є, наприклад, B. дисфагія, одинофагія, мимовільна втрата ваги, анемія, стриктура або виразка.

Езофагогастродуоденоскопія та рН-метрія

Якщо скарги неясні та/або симптоми тривоги присутні та/або на прохання пацієнта та/або якщо симптоми рефлюксу зберігаються протягом декількох років, подальшу діагностику слід проводити за допомогою езофагогастродуоденоскопії та/або рН-метрії (імпеданс).

24-ph-метрія та pH-метрія-MII (= багатоканальне вимірювання внутрішньосвітлового імпедансу) мають найвищу чутливість та специфічність для діагностики рефлюксної хвороби. Це дозволяє зробити кількісну заяву щодо ступеня рефлюксу, який потім можна порівняти з нормальними значеннями. Вимірювання імпедансу є більш чутливим і має можливість реєструвати епізоди некислого рефлюксу і мати можливість співвідносити їх із скаргами, але це дорожче, рідше і складніше для оцінки.

біопсія

За певних обставин слід зробити біопсію стравоходу. При підозрі на еозинофільний езофагіт як диференціальний діагноз або при підозрі на стравохід Барретта макроскопічно слід провести ендоскопічну біопсію стравоходу.

класифікація

Класифікація рефлюкс-езофагіту повинна базуватися на рекомендаціях класифікації Лос-Анджелеса. Це ділить ГЕРХ на чотири стадії A-D:

Стадія А: ендоскопічна знахідка ≥ 1 ураження слизової 0,5 см, яке не поширюється на кінчики двох поздовжніх складок слизової
Етап С: ендоскопічні дані показують схрещування декількох слизових складок, відсутні кругові дефекти, 75% загальної окружності стравоходу уражене

Відповідно до настанови, діагностику хелікобактер пілорі можна проводити у пацієнтів з ГЕРХ. Якщо виявлено H. pylori, слід застосовувати ерадикаційну терапію.

терапія

Наступні цілі терапії спрямовані відповідно до керівних принципів:

Досягнення задовільного контролю симптомів
Загоєння ендоскопічно видимих уражень рефлюкс-езофагіту
Профілактика ускладнень ГЕРХ (наприклад, кровотеча, стеноз або карцинома)

Немедикаментозна терапія

У пацієнтів із зайвою вагою в ідеалі має бути спрямоване на зниження ваги з наступною нормалізацією ваги.

Такі заходи, як підняття головного кінця ліжка та уникання пізнього прийому їжі, також можуть бути використані як опора.

Лікувальна терапія

Як правило, для лікування ГЕРХ використовують інгібітори протонної помпи. Дозування та тривалість терапії залежить від a. про клінічні та ендоскопічні характеристики ГЕРХ, а також про те, чи застосовується терапія як гостра терапія або як тривала терапія.

Відповідно до настанов, інші препарати (наприклад, антациди та антагоністи Н2-рецепторів, такі як ранітидин, фамотидин, нізатидин або циметидин), можуть застосовуватися в окремих випадках з клінічним успіхом як частина терапії НЕРД. Однак вони поступаються ІЦП за своєю ефективністю.

Трициклічні антидепресанти та інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) можна застосовувати окремо або в комбінації з ІПП відповідно до рекомендацій щодо гіперчутливого стравоходу або функціональної печії.

Оперативні заходи

Якщо існує тривала потреба у терапії, особливо у випадку анатомічно та функціонально некомпетентного антирефлюксного бар’єру, протирефлюксна операція може бути оцінена відповідно до рекомендацій. Оскільки терапія ГЕРХ за допомогою ІПП є дуже ефективною, важливо ретельно підбирати пацієнтів, які мають право на операцію. В ідеалі перед можливою операцією також повинно бути виконано якомога більше наведених нижче критеріїв:

Наявність грижі діафрагми
Наявність типових симптомів
Довга історія рефлюксу
Некомпетентний антирефлюксний бар’єр
Вплив патологічної кислоти з кореляцією симптомів
Позитивна відповідь на терапію ІПП
Необхідне збільшення дози ІПП
Зниження якості життя

Наступні хірургічні процедури рекомендуються при терапії ГЕРХ, якщо це вказано, відповідно до рекомендацій:

Лапароскопічна фундоплікація
Лапароскопічна фундоплікація у поєднанні з операцією на грижі діафрагми у випадку доведених великих та/або параезофагеальних гриж

прогноз

Хворобу рефлюксу можна добре вилікувати. У 90% випадків рефлюкс-езофагіт заживає під терапією ІПП. Однак при припиненні терапії рецидиви виникають у 50% пацієнтів. Якщо не лікувати ГЕРХ, це може призвести до різних ускладнень, деякі з яких можуть бути дуже серйозними.

Може виникнути рефлюкс-езофагіт. Стравохід Барретта також може спричинити приблизно 5% пацієнтів з ГЕРХ. Це являє собою передраковий стан аденокарциноми стравоходу. Приблизно у кожного 10-го пацієнта стравоходу Барретта розвивається аденокарцинома.

Також існує ризик аспірації, що може призвести до хронічного бронхіту або навіть пневмонії. Якщо не лікувати ГЕРХ, це може призвести до стенозів та стриктур стравоходу. Також можуть виникати гострі кровотечі або хронічні кровотечі, що може призвести до анемії.

профілактика

Дієта може зменшити вироблення кислоти в шлунку. Сюди входить, перш за все, рекомендація їсти дієту, багату основою і з низьким вмістом жиру. Також рекомендується зменшити або нормалізувати масу тіла, якщо у вас надмірна вага.

Численні препарати можуть впливати на нижній відділ стравохідного сфінктера і, отже, сприяти виникненню гастроезофагеального рефлюксу. Тому діючі ліки слід перевірити критично і замінити, якщо це необхідно. Такі заходи, як не прийняття великої їжі безпосередньо перед сном і підняття узголів’я ліжка під час сну, можуть протидіяти можливому рефлюксу.

Для протидії високій частоті рецидивів після припинення ІПП після загоєння ГЕРХ може бути корисним проведення підтримуючої терапії ІПП. За певних обставин ефективною альтернативою є терапія на вимогу, тобто терапія ІПП лише тоді, коли виникають симптоми рефлюксу.