Гемолітико-уремічний синдром

Гемолітико-уремічний синдром - це важкий клінічний синдром який характеризується тріада:

прогресуюча ниркова недостатність,
мікроангіопатична гемолітична анемія та
тромбоцитопенія.

Грубо кажучи, є руйнування еритроцитів (еритроцити) одночасно з зменшення клубочкової фільтрації. Найчастіше це викликано зараженням Кишкова паличка O157: H7, секретар Шигоподібний токсин або Shigella dysenteriae, але може мати багато інших інфекційних або неінфекційних причин.

Розглядається гемолітико-уремічний синдром найпоширеніша причина гострого ураження нирок у дітей, з'являються з частотою 2/100. 000 дітей, але зростали випадки захворювання і серед дорослих. Інші дослідження вказують на поширеність 5-15% серед загальної сукупності.

схильність для настання гемолітико-уремічного синдрому представлений:

дитина віком до 5 років та позитивний діагноз інфекції кишкової палички O157: H7;
ослаблення імунної системи;
сімейний анамнез гемолітико-уремічного синдрому. [1], [2], [3]

Поняття функціональної анатомії та виробничого механізму

Нирки є два парні органи, схожі на квасоля, розташовані трохи нижче грудної клітини, з кожного боку хребта. Їх щоденна фільтраційна здатність становить 120-150 літрів крові, утворюючи 1-2 літри сечі, що містить надлишок води та продуктів клітинного метаболізму. Діти виробляють менше сечі, ніж дорослі, кількість виділеної сечі залежить від віку.

При гемолітико-уремічному синдромі він виникає руйнування клітин ендотелію в ниркових судинах шляхом виробництва артеріолярні мікротромби і фрагментація капілярів та еритроцитів.

Гемолітико-уремічний синдром класифікується на дві форми: шигаподібна токсинозалежна бактерія Escherichia coli O157: H7 (типова форма) і не пов'язані з токсином (нетипова форма).

У формі, пов’язаній з наявністю шіга-подібного токсину (веротоксин), ураження нирок відбувається пропорційно 50-75% між випадками і повним відновленням своєї функції настільки ж високий (80-85%). Це пов’язано з кишковим синдромом, що проявляється діареєю, болями в животі та блювотою. Зустрічається переважно у дітей старше 6 місяців та молодше 5 років.
Неасоційована форма токсину, схожого на Шигу, має сімейну передачу (впливаючи на регуляторні білки комплементу). Він має гірший прогноз, приблизно в 50% випадків переходить у хронічну термінальну стадію ниркової недостатності або незворотне ураження мозку.

У США та Європі гемолітико-уремічний синдром у більшості випадків корелюється із зараженням E. coli серотипом O157: H7 або E. coli O104: H4, але існують і інші серотипи, які можуть його визначити. Проковтування їжі, зараженої кишковою паличкою, призведе до прилипання бактерії до епітеліальних клітин кишечника. В науковому світі інтенсивно суперечать способи впливу токсину, схожого на шигу, на нирки, і в даний час прийнято дві теорії:

або транспортуванням до нирки через нейтрофільні поліморфно-ядерні клітини
або наскрізь сприяє запаленню лейкоцитозалежні, схильні до змінених властивостей клітинної адгезії та метаболізму та формування мікротромбозу судин.

Атипова форма зустрічається в 5-10% випадків і не залежить від віку пацієнта. Причинами можуть бути: інфекції, не пов’язані з травною сферою, генетична передача, вірусні інфекції, наркотики, трансплантація, вагітність, антифосфоліпідний синдром дитини, системний червоний вовчак і має в якості основного механізму дії пригнічення фактора проліферації судин (VEGF) із захисною роллю ендотелію клубочків, який спричинить тромботичні мікроангіопатії нирок.

Інфекція Streptococcus pneumoniae відповідає, згідно зі статистикою, за 40% випадків гемолітико-уремічного синдрому, атипової форми. Утворюються комплекси антиген-антитіло, які осідатимуть на циркулюючих тромбоцитах або будуть прилипати до ендотеліальних клітин, спричиняючи аглютинацію образних елементів і, як наслідок, пошкодження ендотелію.

Про сімейна форма, не асоційована з інфекцією кишкової палички Шигоподібний секретор токсину існує два типи передачі: аутосомно-домінантний та аутосомно-рецесивний. І те, і інше проявляється впливом на білки регуляції комплементу, цільовими факторами є: фракція C3 комплементу, фактор H, фактор B, фактор I та CD46. [1], [3], [4], [5]

етіологія

бактерії участь у появі уремічного гемолітичного синдрому:

Кишкова паличка (серотипи O157: H7 та O: 114: H8);
Shigella dysenteriae типу I;
Сальмонела тиф;
Campylobacter jejuni;
Yersinia pseudotuberculosis;
Neisseria meningitidis;
Streptococcus pneumoniae;
Legionella pneumophilla;
Мікоплазми.

віруси пов'язані з цією умовою:

ВІЛ (вірус імунодефіциту людини),
Коксакі;
еховірус;
вірус грипу;
Вірус Епштейна-Барра;
вірус простого герпесу.

І грибкові інфекції може викликати гемолітико-уремічний синдром, який найчастіше асоціюється з Aspergillus fumigatus.

причини неінфекційні, атипові форми вони представлені:

вагітність або післяпологовий період (може виникнути у новонародженого через 3 місяці після народження);
ракові захворювання (зазвичай аденокарциноми);
певні ліки;
злоякісна гіпертензія;
судинні захворювання колагену (системний червоний вовчак);
первинні захворювання нирок (первинні гломерулопатії);
трансплантація (медулярний або гематогенний кістковий мозок).

наркотики інкримінованими у виробництві гемолітико-уремічного синдрому є:

хінін (протималярійний та жарознижуючий);
протипухлинні хіміопрепарати (мітоміцин, цисплатин, блеоміцин, гемцитабін);
імуномодулятори (циклоспорин, такролімус, інтерферон);
антиагрегантні засоби (клопідогрель, тиклопідин);
оральні контрацептиви.

Фактори ризику для зараження кишковою паличкою O157: H7 є:

правильно приготовлене м’ясо;
непастеризоване або некип’ячене молоко;
непастеризовані соки;
свіжі, немиті фрукти або овочі;
забруднена вода. [1], [3], [5], [6]

Ознаки та симптоми

Ознаки та симптоми ранній початок типового гемолітико-уремічного синдрому є:

кривава діарея;
болі в животі;
блювота;
дратівливість;
лихоманка;
млявість;
фізична слабкість.

Ознаки та симптоми пізній початок типового гемолітико-уремічного синдрому вони представлені:

синці (синці);
змінений стан свідомості;
набряки, особливо нижніх кінцівок (скупчення рідини в тканинах);
олігурія (зменшення кількості сечі) або анурія (зупинка сечовипускання);
блідість (спричинена анемією);
атаксія (порушення рівноваги);
геміпарез (слабкість на одній половині тіла);
судоми;
петехії (невеликі геморагічні плями на шкірі);
гематурія (кров у сечі);
жовтяниця (пожовтіння шкіри та слизових оболонок);
спантеличеність;
кома.

Стан починається з кривавої діареї та блювоти, а через тиждень настане стан слабкості, дратівливості, олігурії, анемії (проявляється блідістю).

Симптоми атипового гемолітичного синдрому

Аутосомно-рецесивна сімейна форма зазвичай з’являється в дитячому віці, маючи невдалий прогноз, що визначається множинними рецидивами, смертність становить 60-70%. У випадку аутосомно-домінантної форми вона починається в зрілому віці, але прогноз також несприятливий, смертність через хронічну термінальну стадію ниркової хвороби зустрічається в 50-90% випадків.

Від грізні ускладнення та більш загальними станами гемолітико-уремічного синдрому є: ниркова недостатність, інсульт, інфаркт міокарда, кома, кровотечі та судоми. До ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту належать: стриктури і перфорації кишечника; гострий панкреатит або діабет; важкий коліт. Неврологічні ускладнення представлені: зміненим психічним статусом, неврологічними ознаками спалаху або судом. До категорії ниркових ускладнень належать: хронічна ниркова недостатність, гіпертонія, гематурія та протеїнурія.

У дітей сприятливий розвиток після мінімального періоду лікування є загальним, а смертність у разі ранньої діагностики гемолітико-уремічного синдрому дуже низько (1-4%). Приблизно 15-20% дітей, у яких діагностовано та лікується гемолітико-уремічний синдром, страждатимуть незначною гіпертонією (починаючи через 3-5 років після загоєння), а 15-30% з них - змінною протеїнурією. Рецидив після трансплантації нирки становить менше 10%. [2], [3], [4], [7]

Діагностичний

Як для діагностики, так і для лікування гемолітико-уремічного синдрому, втручання а мультидисциплінарні команди у складі: нефролог, невролог, гематолог та фахівець з анестезії та інтенсивної терапії.

Клінічний діагноз

Інфекції, спричинені бактеріями, що розвиваються в травному тракті, почнуться з гастроентерит (83% випадків), що характеризується: гарячкою (53% випадків) та кривавою діареєю (50% випадків) за 2-7 днів до появи симптомів гемолітико-уремічного синдрому. Їх можна виділити збільшення селезінки та печінки та неврологічні зміни.

Параклінічна, візуалізаційна та лабораторна діагностика

Необхідними дослідженнями для встановлення діагнозу гемолітико-уремічного синдрому є: дослідження крові (повна гемограма лейкоцитів, біохімія крові, іонограма), підсумкове дослідження сечі, копрокультура, генетичні тести, тест Кумбса, коагуляційні тести, УЗД черевної порожнини та малого тазу, електроенцефалограма та електрокардіограма.

Гемограма з повною формулою лейкоцитів вказує на: важку анемію (показники гемоглобіну 5-9 г/дл), низький гематокрит (значення близько 24%), тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів) різного ступеня, збільшення кількості лейкоцитів. Мазок з периферичної крові може свідчити про зміни форми еритроцитів (шистоцитів) та поліхромазії. Одночасно спостерігається збільшення кількості ретикулоцитів.

Біохімія крові може свідчити про підвищення рівня азоту та креатиніну (більше 1 мг/дл у дітей віком до 13 років та більше 1,5 мг/дл у дітей старше 13 років). Також відзначаються: гіпоальбумінемія, підвищення рівня білірубіну, збільшення лактатдегідрогенази (ЛДГ) і, якщо застосовується дозування, зменшення гаптоглобіну.

іонограма виявляє, здебільшого, зниження рівня електролітів (натрію, калію, хлору).

Зведення сечі покаже слабку протеїнурію (альбумінурію) та гематурію. Розрахунок співвідношення сечового альбуміну до креатиніну буде збільшено. Також вказано розрахункову швидкість клубочкової фільтрації. Копрокультура може бути позитивним щодо E. coli O157: H7 або Shigella dysenteriae.

Активність ферменту ADAMTS-13 також можна визначити для проведення диференціального діагнозу з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою, особливо у дорослих.

Тест Кумбса є негативним при уремічному гемолітичному синдромі, і коагуляційні тести (частковий час активації тромбопластину, протромбіновий час) може бути нормальним. Генетичне тестування може свідчити про гемолітико-уремічний синдром, що передається сім’єю.

Для виключення обструкції нирок можна провести УЗД. Рідко показана біопсія нирок. Для оцінки типу судом може також бути призначена електроенцефалограма (ЕЕГ), а для виявлення порушень серцевого ритму може бути проведена електрокардіограма.

Диференціальна діагностика

Лікування

Типовий гемолітико-уремічний синдром (форма, асоційована з токсином, схожим на Шигу)

Інтенсивне підтримуюче лікування залишається важливим для збалансування дитини під час хвороби, яка включає:

гідроелектролітичний баланс;
контроль артеріального тиску та блокада системи ренін-ангіотензин-альдостерон;
контроль нападів (введення фенітоїну);
переливання крові або плазми;
контроль підвищеного рівня азоту (азотемія);
парентеральне харчування (внутрішньовенне).

Лікування антибіотиками не рекомендується ніж у випадках сепсису, не виявивши ефективністю проти кишкової палички O157: H7. Існують клінічні дослідження, які продемонстрували деяку ефективність азитроміцину для зменшення токсину, схожого на шигу, не змінюючи кількість бактерій кишкової палички, але необхідні подальші дослідження до його впровадження в звичайне лікування. Встановлено, що інші антибіотики погіршують гемолітико-уремічний синдром.

Ви також можете використовувати діаліз протягом короткого періоду часу (гемодіаліз або перитонеальний діаліз). У дітей, які переходять у хронічну ниркову недостатність, це показано трансплантація нирки, частота рецидивів гемолітико-уремічного синдрому після трансплантації надзвичайно низька - 0-10%.

Атипові форми (не асоційовані з шіга-подібним токсином)

Для зменшення смертності рекомендується робити плазмаферез максимум через 24 години після госпіталізації пацієнта клінічно демонструється, що смертність пацієнтів на гострих стадіях захворювання зменшується. Однак він протипоказаний при гемолітико-уремічному синдромі, спричиненому Streptococcus pneumoniae.

еккулізумаб, моноклональне антитіло людини, спрямоване проти фракції комплементу С5, виявилось ефективним у кількох клінічних випробуваннях щодо відновлення функції нирок та показників крові, що більше не вимагає діалізу пацієнта.

У літературі все ще розглядається ефективність адміністрування кортикостероїди до цієї категорії пацієнтів.

У таких випадках, трансплантація нирки не є варіантом, частота рецидивів на трансплантаті гемолітико-уремічного синдрому становить близько 50%, а відмова від трансплантата у пацієнтів з рецидивом перевищує 90%.