ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, викликає печію
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба ГЕРХ - це надмірний рефлюкс шлункового соку в стравохід - типовими симптомами є печія та відрижка крові.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) з агонізуючою печією спостерігається набагато частіше у більшості промислово розвинених країн за останні кілька десятиліть. Великі епідеміологічні дослідження показують, що близько 20% дорослих регулярно страждають від симптомів рефлюксу. Це часто призводить до значного зниження якості життя. Типовим симптомом ГЕРХ є печія. Зазвичай це відбувається через 30 - 60 хвилин після їжі та лежачи.
Статистичні цифри можна використовувати лише як приблизні оцінки. Основні дослідження зазвичай фіксують наявність симптомів рефлюксу лише шляхом самооцінки пацієнтом. І зазвичай не існувало стандартизованого визначення ГЕРХ. Причина, через яку ГЕРХ виникає частіше, зазвичай пояснюється зміною способу життя (див. Нижче).
Розвиток ГЕРХ
Причиною ГЕРХ є здебільшого багатофакторність, однак порушення моторики нижнього стравохідного сфінктера - "тимчасові розлади релаксації нижнього стравохідного сфінктера" - представляють найважливіший патомеханізм.
Іншими факторами, що сприяють патогенезу ГЕРХ, є: зменшення перистальтики стравоходу, грижа діафрагми, ожиріння, затримка спорожнення шлунка, порушення функції нижнього стравохідного сфінктера через наркотики тощо.
Печія та інші симптоми рефлюксної хвороби ГЕРХ
Типові симптоми ГЕРХ включають печію, відрижку кислоти та відрижку шлункового вмісту. Гастроезофагеальний рефлюкс призводить до запалення в дистальному відділі стравоходу приблизно у 20% - 50% усіх пацієнтів з типовими клінічними симптомами, так що ендоскопічний рефлюкс-езофагіт (eросивний рвитік dвисип; ERD) є матеріальним.
У решти пацієнтів гастроскопія була нормальною; зокрема, не було ерозій стравоходу, типових для рефлюкс-езофагіту.
ГЕРХ, що не призводить до рефлюкс-езофагіту, також називають рефлюксною хворобою NERD (на eросивний рвитік disease). Цікаво, що великі дослідження показали, що існує лише дуже погана кореляція між інтенсивністю клінічних симптомів, яку сприймає пацієнт, та вираженістю запальних змін стравоходу. Це означає, що на клінічній основі не існує різниці між ERD та NERD.
Ускладнення та атипові симптоми
Як ускладнення ГЕРХ у стравоході можуть виникати кровотечі, стенози та стравохід Баррета. Стенози можуть спричинити порушення ковтання та зробити необхідним повторне ендоскопічне введення або розширення - в окремих випадках хірургічна терапія - необхідна. Проблема стравоходу Барретта розглядається нижче.
Однак ГЕРХ далеко не завжди призводить до типових клінічних симптомів, згаданих вище, але може також викликати "атипові" позаезофагеальні симптоми, які узагальнені в таблиці 1.
Для уточнення цих клінічних картин, наведених у таблиці 1, ГЕРХ завжди слід включати до міркувань диференціальної діагностики.
Діагностична робота
В основному, було б бажано зробити гастроскопію кожному пацієнту з симптомами рефлюксу. Оскільки це могло визначити тяжкість захворювання та виключити наявність стравоходу Барретта.
Однак, оскільки велика кількість людей серед населення страждає на симптоми ГЕРХ, ця стратегія нереальна. Це насправді також не виправдано. Оскільки немає досліджень, які б показували, що це призводить до значного клінічного поліпшення.
Таким чином, пацієнтам без симптомів тривоги, таких як дисфагія, втрата ваги, кровотеча або анемія, дозволено спочатку відмовитися від гастроскопії. І замість цього ви починаєте пробну терапію інгібітором протонної помпи (ІПП) у стандартній дозі. Це відбувається протягом від 2 до 4 тижнів.
Якщо при дослідній терапії ІПП симптоми рефлюксу швидко зникають, тоді діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби ГЕРХ може бути поставлений ретроспективно.
Пацієнтів, які не позбавлені симптомів після такої пробної терапії, пацієнтів, у яких симптоми існували дуже довго або у яких симптоми повторюються після успішної терапії, а також пацієнтів із зазначеними симптомами тривоги (див. Вище) слід негайно направити на гастроскопію.
Слід пам’ятати, що інші стани - такі як еозинофільний езофагіт або ахалазія - можуть викликати симптоми, подібні до ГЕРХ. Якщо є підозра на одне з цих захворювань, також слід домогтися подальшого уточнення.
У клінічно незрозумілих випадках (особливо при поза стравохідних симптомах - див. Таблицю 1 - якщо потрібно показати, що існуючі клінічні симптоми насправді спричинені ГЕРХ), діагноз ГЕРХ може бути підтверджений за допомогою 24-годинної рН-метрії.
Дослідження показали, що симптоми ГЕРХ не завжди викликані кислотним рефлюксом, але нейтральний або лужний рефлюкс також може викликати симптоми у деяких пацієнтів. Такого некислого рефлюксу не реєструють при звичайній рН-метрії. Однак, використовуючи сучасний метод вимірювання імпедансу, також можна виявити нейтральний або лужний рефлюкс.
Лікуйте шлунково-стравохідну рефлюксну хворобу
В основному для ГЕРХ доступні дві концепції терапії. З одного боку, існує консервативна терапія кислотопригнічуючими препаратами, такими як антациди, інгібітори протонної помпи та блокатори Н2. З іншого боку, існує хірургічна терапія з використанням лапароскопічної фундоплікації. Крім того, сучасні ендоскопічні процедури починають утверджуватися.
Кожне лікування повинно супроводжувати пацієнта зміною способу життя. Використовуючи спільні ліки, слід - по можливості - уникати речовин, що сприяють рефлюксу.
Змініть спосіб життя
Куріння та ожиріння (ожиріння) є важливими факторами ризику печії та ГЕРХ. Тому лікарі повинні рекомендувати тим, хто постраждав, втрату ваги та відмову від паління.
Слід уникати продуктів, що сприяють рефлюксу, таких як кава, алкоголь, шоколад або жирна їжа. Не лежати 2-3 години після їжі. Через силу тяжіння печія та симптоми рефлюксної хвороби ГЕРХ частіше виникають лежачи, ніж стоячи або сидячи.
Слід уникати пізнього прийому їжі, а також рекомендується розподіляти їжу на кілька невеликих прийомів їжі.
Препарати, які сприяють гастроезофагеальній рефлюксної хворобі
Численні препарати, такі як блокатори кальцієвих каналів, можуть сприяти виникненню шлунково-стравохідного рефлюксу, порушуючи функцію нижнього стравохідного сфінктера. Тому у всіх пацієнтів з ГЕРХ лікар повинен критично переглянути існуючий препарат. І якщо це можливо, препарати, що сприяють рефлюксній хворобі, слід замінити препаратами, які не впливають на нижній сфінктер стравоходу.
Препарати від ГЕРХ - від гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
В даний час неможливо нормалізувати порушення функції нижнього стравохідного сфінктера за допомогою ліків. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба лікується введенням кислотосупресивних речовин.
Численні дослідження, включаючи великий метааналіз, який включав 136 рандомізованих досліджень із понад 35000 пацієнтів, чітко показали, що інгібітори протонної помпи явно перевершують блокатори Н2 в лікуванні ГЕРХ. При лікуванні ГЕРХ необхідно розрізняти гостру терапію та профілактику рецидивів (або підтримку ремісії).
Гостра терапія при ГЕРХ
Крізь Подарунок один Інгібітори протонної помпи можна досягти швидкого контролю симптомів майже у всіх пацієнтів. Крім того, будь-який рефлюкс-езофагіт, який може бути присутнім, може бути зцілений. Все це покращує якість життя.
Як частина гострої терапії, a Інгібітори протонної помпи в Стандартна доза протягом 8 тижнів вводиться. При важкому рефлюкс-езофагіті або якщо реакція незадовільна, може знадобитися збільшити дозу (наприклад, стандартну дозу вранці та ввечері) та/або продовжити тривалість терапії.
Різниця в дії між окремими інгібіторами протонної помпи лише дуже мала. Тому для більшості пацієнтів відносно неважливо, який інгібітор протонної помпи вони отримують.
Однак клінічний досвід показує, що є пацієнти, які можуть достовірно запевнити, що вони дуже добре переносять окремі інгібітори протонної помпи, реагуючи на інші побічні ефекти, такі як діарея, метеоризм або нудота.
В основному, причина абсолютно незрозуміла, чому деякі пацієнти переносять окремі інгібітори протонної помпи краще за інших. Для цього потрібно також серйозно поставитися до спостережень пацієнта.
Якщо відповідь на терапію ІПП є незадовільною, можна розглянути, на додаток до інгібітора протонної помпи, блокатора Н2 перед сном для адміністрування. Дослідження показали, що вечір Введення блокатора Н2 ефективно запобігає нічним проривам кислоти.
Однак значення міри є суперечливим, оскільки відомо, що блокатори Н2 призводять до тахіфілаксії. З'являється A довгостроковий успіх даючи блокатор Н2 ввечері як дуже малоймовірно.
Попередити гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, уникати печії та рецидивів при ГЕРХ
Проблема терапії ГЕРХ при рефлюксної хвороби полягає в тому, що достатньо висока доза ІПП зцілює практично всі рефлюкс-езофагіти. Але існує дуже висока ймовірність рецидиву протягом першого року. Тому пацієнти, як правило, повинні спостерігати за гострим лікуванням на підтримуючій терапії.
Більшість пацієнтів можуть уникнути рецидивів за допомогою половини дози гострої терапії. Концепція так званої терапії "на вимогу" зарекомендувала себе як ефективна та недорога альтернатива тривалій терапії.
Зокрема, у хворих на НЕРД та у хворих з легким рефлюкс-езофагітом. Терапія "на вимогу" означає, що пацієнт приймає ІЦП лише тоді, коли виникають такі симптоми рефлюксної хвороби, як печія.
Стравохід Барретта
Стравохід Барретта - це коли плоский епітелій в дистальному відділі стравоходу замінюється стовпчастим епітелієм в результаті ГЕРХ. У пацієнтів з стравоходом Барретта підвищений ризик розвитку аденокарциноми стравоходу, але частота захворювання значно нижча, ніж вважалося раніше: на сьогоднішній день вважається, що річна захворюваність на аденокарциному у пацієнтів із стравоходом Барретта становить 0,5%.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з печією як найважливішим симптомом значно зросла за останні кілька десятиліть. Це відповідає за те, що захворюваність на аденокарциному стравоходу за той самий період зросла в 2-6 разів.
Тривале придушення кислоти збільшує ступінь диференціації епітелію Баретта у пацієнтів із стравоходом Баретта. І в той же час швидкість розповсюдження зменшується.
Не було остаточно доведено, чи може тривала терапія ІПП у стравоході Баррета зменшити ризик розвитку карциноми стравоходу. У будь-якому випадку, досліджень з цього приводу немає. Незважаючи на відсутність таких досліджень, багато лікарів все ще радять пацієнтам проводити тривалу терапію ІПП.
Література:
Scarpignato C, Sloan JA, Wang DH, Hunt RH. Шлунково-кишкова фармакологія: практичні поради для езофаголога [опубліковано в Інтернеті перед друком, 21 серпня 2020 р.]. Ann N Y Acad Sci. 2020; 10.1111/няс.14447. doi: 10.1111/nyas.14447
Катіеле Антунес; Шон А. Кертіс. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Останнє оновлення: 8 липня 2020 р. StatPearls [Інтернет].
Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; Міжнародна робоча група з розладів моторики та функцій шлунково-кишкового тракту. Документ експертного консенсусу: Досягнення у фізіологічній оцінці та діагностиці ГЕРХ. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 листопад; 14 (11): 665-676. doi: 10.1038/nrgastro.2017.130. Epub 2017 27 вересня.