Гіпертонія мистецтво; rielle apr; s 80 кого лікувати, коли і як
З віком артеріальний тиск має тенденцію до підвищення, через поступове збільшення жорсткості артерій.
літні пацієнти з гіпертонічною хворобою представляючи більше серцево-судинних ризиків, рекомендується лікувати гіпертонію. Але що терапевтичні ціліs ми повинні виправити? У разі супутніх захворювань, поліфармації та/або крихкості, чи слід лікувати або підтримувати лікування, яке вже існує, або, навпаки, припинити ?
Для цього терапевтична адаптація, як визначити співвідношення користь-ризик певного антигіпертензивного лікування, коли більшість досліджень щодо корисності цих методів лікування проводяться на суб'єктах віком до 80 років без основних патологій та пов'язаних з ними численних медикаментозних методів лікування ?
Щоб дізнатись більше, професор Афанасе Бенетос (геріатр, CHU Nancy) та його співробітники (геріатри з Нансі, Італії, Фінляндії, Польщі, Англії та Бельгії) шукали рандомізовані дослідження, проведені у пацієнтів з гіпертонічною хворобою у 80-х роках. Їх метааналіз, опублікований у липні 2015 року в журналі JAMA, підтверджує невелику виконану роботу. Вони виявили лише одне велике багатоцентрове рандомізоване дослідження, яке показало істотно цікаві результати антигіпертензивної терапії. Але це дослідження проводилось лише у відносно здорових восьмирічників .
Тому автори, крім свого мета-аналізу, діляться досвідом роботи європейських лікарняних геріатрів із вразливими октогенаріями, для яких ми тому не маємо спеціальних досліджень. Вони рекомендують точно налаштувати лікування гіпертонії у літніх людей, зокрема шляхом "мультидисциплінарної глобальної геріатричної оцінки" та адаптації методів лікування та цілей артеріального тиску.
Автори узагальнили свій персоніфікований підхід в алгоритмі підтримки прийняття рішень, а також надають клінічні випадки, що ілюструють цей підхід.
Підвищений артеріальний тиск часто зустрічається у восьмирічників (ілюстрація).
Дослідження HYVET: 3845 пацієнтів віком від 80 років із добре встановленою хронічною гіпертензією
Дослідження HYVET (Гіпертонія в дослідженні для літніх людей), опубліковане в 2008 році в New England Journal of Medicine, є лише рандомізоване дослідження порівняно з плацебо, проведене у гіпертоніків-октогенаріїв, які отримували лікування в місті визначені авторами.
[редагування 11/09] Це дослідження, співфінансується Британським фондом серця та Міжнародним дослідницьким інститутом Серв'є [/ правки 09/11], включені 3845 пацієнтів з Китаю, Європи, Тунісу та Австралії, у віці старше 80 років і постійно гіпертоніком, з систолічний артеріальний тиск (SBP) більше 160 мм рт. Ці пацієнти отримували або сечогінний засіб (індапамід) або плацебо і стежили за ними в середньому 2,1 року. За необхідності це лікування доповнювалось інгібітором ангіотензину (периндоприл) або плацебо.
Терапевтична мета фіксованим був артеріальний тиск 150/80 мм рт.
Первинна кінцева точка було зменшенням чи не випадком порушення мозкового кровообігу (інсульт), смертельним чи ні.
Значне зниження ризику смерті від інсульту та усіх причин, а також ризику серцевої недостатностіНа головній кінцевій точці, результати показують a 30% середнє зниження ризику інсульту, з летальним наслідком чи ні, у групі хворих на медикаментозному лікуванні зменшення не суттєвий (95% ДІ = -1-51%, р = 0,06).
Враховуючи лише смертельні інсульти, у пролікованих пацієнтів спостерігалося середнє зниження ризику на 39%, на межі статистичної значущості, з великими диспропорціями (95% ДІ = 1 - 62%, р = 0,05).
Результати є більш довершені щодо ризику смерті з усіх причин, зменшився на 21% у групі, яка отримувала лікування (95% ДІ = 4 - 35%, р = 0,02). Ризик серцевої недостатності найбільш помітно знижується у групі, яка отримувала лікування (середнє зниження на 64%, 95% ДІ = 42 - 78%, с Дослідження HYVET було достроково припинено через "несподіване" зниження смертності в групі, яка отримувала лікування
Результати, узагальнені вище, є "неповними" через дострокове припинення застосування HYVET через спостереження "несподіваного" падіння на 24% (RR = 0,76; 95% ДІ = 0,62 - 0,93; p = 0,007) ризик смертності від усіх причин, спостерігається під час проміжного аналізу.
Але дослідження, проведені апостеріорно ("post hoc"), підтвердили перші результати. Таким чином, відкрите продовження HYVET свідчить про один рік позитивні відмінності зберігаються у групі, яка отримувала лікування для досягнення цілей щодо артеріального тиску.
Але найбільш тендітні восьмирічні пацієнти були виключені з HYVETАвтори виділяють кілька обмежень дослідження HYVET: На додаток до відсутності позитивного результату щодо первинної кінцевої точки (інсульт), це дослідження не включало пацієнтів зі СД від 140 до 160 мм рт. Ст. (Артеріальний тиск, лікування якого показано у молодих пацієнтів).
Крім того, не були включені пацієнти, які потребують домашньої допомоги або страждають важкою патологією (ниркова недостатність, деменція, важкі серцево-судинні захворювання, поліфармація, важка ортостатична гіпотензія тощо).
Подібним чином, рекомендації щодо найкращої практики не враховують можливу крихкість людей похилого віку.
Згідно з Останні французькі рекомендації, розроблені Французьким товариством артеріальної гіпертензії і опублікований у січні 2013 р., у разі артеріальної гіпертензії після 80 років, визначеної АТ> 160 мм рт. ст., рекомендується:
- встановити ціль систолічного артеріального тиску У реальному житті октогенарії часто полімедиковані і більш-менш ослаблені. Тому до них слід ставитися з найбільшою обережністю.
Чого ми можемо очікувати від гігієни та дієтичних правил? Як розпочати антигіпертензивне лікування у ослабленого восьмиріччя, якому вже було кілька препаратів ?
Автори вказують на це використання модифікацій способу життя часто вважається достатнім для зниження артеріального тиску у людей похилого віку, але не зафіксовано у октогенарів та старших людей. Але в цій більш неміцній популяції, обмеження можуть бути шкідливими, як зменшення калорій без фізичних навантажень, що сприяє кахексії та втраті м’язів. Дієта зі зниженим натрієм більше не актуальна, оскільки існує ризик гіпонатріємії та ортостатичної гіпотензії.
На практиці людям старше 80 років з гіпертонією найчастіше призначають один, а потім швидко кілька антигіпертензивних препаратів.
Однак вони часто вже приймають один або кілька щоденних ліків (див. нашу статтю про поширеність поліфармації серед людей похилого віку у Франції), деякі з яких мають ризик падінь, сплутаності свідомості, взаємодії з наркотиками тощо. (антихолінергічні засоби, бензодіазепіни, антикоагулянти та ін.). Тому додавання антигіпертензивних препаратів ризикує збільшити можливі ятрогенні ризики, отже a суттєва глобальна оцінка перед лікуванням.
Уважно перевірте реальність гіпертонії, а потім проведіть "глобальну геріатричну оцінку" перед лікуванням або коригуванням антигіпертензивного лікування
Перед обробкою це столиця для підтвердження кількох разів, стоячи та сидячи, показники артеріального тиску, які є більш лабільними (варіабельними) у людей похилого віку (ці пацієнти також більш чутливі до ефекту "білого халата", отже, інтерес до самостійного вимірювання вдома, у спокої).
Тоді треба оцінити ризики поточного лікування перед додаванням антигіпертензивних препаратів, беручи до уваги можливі ризики цих антигіпертензивних препаратів, а також функціональні та когнітивні можливості, одночасно визначаючи, які пріоритетні терапевтичні цілі пацієнта.
Для досягнення такої "комплексна геріатрична оцінка", рекомендують автори використовувати мультидисциплінарну команду (геріатр, медична сестра або координатор, соціальний працівник, фізіотерапевт, психолог, навіть фармацевт).
Ця оцінка дозволить більш точно визначити корисність антигіпертензивних препаратів у ослаблених октогенаріях із полімедикаментозним лікуванням, коригуючи їх відповідно до виявлених ризиків або навіть теоретичної тривалості життя. Ця оцінка та ці корективи також можуть призвести до реалізації стратегії знецінення. антигіпертензивні препарати, що приймаються протягом декількох років, та/або інші ліки.
Якщо антигіпертензивну терапію слід розпочати через 80 років, Слід віддати перевагу монотерапії, а додавання другої молекули слід розглядати лише тоді, коли очікується явна користь "стосовно ризику самих антигіпертензивних препаратів або за рахунок збільшення поліфармації", вказують автори.
Алгоритм управління, запропонований Benetos та співавт.
Автори узагальнюють свій підхід у цьому алгоритм прийняття рішень, що включає загальну геріатричну оцінку у випадку слабкості:
* Автори цитують Fried LP et al. ВООЗ, для виявлення крихкості, адвокат, який прагне мимовільної втрати ваги, слабкості, зниження витривалості та енергії, повільності та зниження фізичної активності. Доктор Крістоф Трівалле пояснив нам у травні 2014 року, як користуватися французькою анкетою для швидкого скринінгу у своєму геріатричному відділенні, див. Цю статтю/відео.
** Надійність " визначає автономних пацієнтів (відсутність залежності), у доброму загальному стані, з відсутністю або мало супутніх захворювань.
Що б ви зробили з місіс Т., 89 років, яка страждає на гіпертонію та лікується за допомогою потрійної терапії? ?
Автори пропонують проілюструвати своє повідомлення про необхідність адаптації антигіпертензивного лікування після 80 років 4 клінічні випадки. Ми переклали один (їх дослідження, опубліковане в JAMA, англійською мовою, і на жаль, на даний момент не має відкритого доступу):
| Пані Т. 89 років, на утриманні та в установі, страждає на гіпертонію, помірні когнітивні порушення, остеопороз та остеоартроз. Його рецепт включає: карведилол 65 мг х 2/добу, лізиноприл 20 мг/добу, гідрохлоротіазид 12,5 мг/добу, 100 мг/добу, парацетамол 1 г х 3/добу, аспірин 100 мг/добу та кальцій/вітамін D 1000 мг/880 МО один раз на день. Під час огляду його артеріальний тиск (АТ) становить 110/68 мм рт. Ст. Без ортостатичної гіпотензії. Якщо ви адаптуєте своє лікування ? |
| Відповідь Benetos A та співавт.: ці показники артеріального тиску, низькі для цього віку, мають високий ризик падіння і, отже, переломи, враховуючи остеопороз пані Т. Тому необхідно зменшити антигіпертензивне лікування (карведилол, лізиноприл, гідрохлоротіазид), щоб досягти систолічного показника АТ від 150 до 140 мм рт.ст., поступово виводячи одну або кілька молекул залежно від серцево-судинної реакції. За відсутності чітко визначеного серцево-судинного ризику антитромбоцитарний засіб (низькі дози аспірину) також можна відмінити, за відсутності чітких клінічних ознак атеросклерозу. Більше того, добавки з вітаміном D є доцільними та корисними, але добавки кальцію слід поєднувати лише в тому випадку, якщо споживання їжі недостатнє. Нарешті, парацетамол слід переоцінити на основі фактичного болю пацієнта. |
Синтетичний
Мета-аналіз Бенетоса А та співавт. не впізнав ніж рандомізоване дослідження проводиться у гіпертоніків-октогенаріїв, швидше за все, зі здоров’ям. Це дослідження показує чисту користь антигіпертензивної медикаментозної терапії з точки зору запобігання серцевій недостатності та зменшення смертності від усіх причин.
Але це ігнорує "справжнє життя", в якому багато гіпертоніків-октогенарії мають слабкість, більш-менш суворо вилікувані супутні захворювання.
На практиці автори, що спеціалізуються на геріатрії, рекомендують цим ослабленим пацієнтам a глобальна геріатрична оцінка, проведена мультидисциплінарною командою, з метою найкращого коригування можливого медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії.
Щоб дізнатись більше:Мета-аналіз Бенетоса А та співавт.
Поліфармація у старшого пацієнта - управління гіпертонією у октогенарів, Атанаса Бенетоса, Патріка Россіньоля, Антоніо Керубіні, Лора Джолі, Томаша Гродзіцкі, Чакраварті Райкумара, Тимо Е. Страндберга та Мірка Петровича, JAMA, 14 липня 2015 р.
Рекомендації SFHA
Лікування артеріальної гіпертензії у дорослих, Jacques Blacher et al., Французьке товариство артеріальної гіпертензії (SFHA), січень 2013 р.
Дослідження Фріда Л. П. та співавт. про визначення та пошук слабкості у літніх людей:
Слабкість у літніх людей: докази фенотипу, Fried LP et al., Журнали геронтології. Серія A, Біологічні науки та медичні науки, вересень 2000 р