Госпіталізація, що охоплює журнал «Здоров’я»
Пологи, хірургічне втручання, рентген, КТ ... є безліч можливостей звернутися до лікарні. Медичне страхування покриває частину витрат, але лікарняний збір залишається відповідальністю пацієнта, за деякими винятками.
Окрім екстрених випадків, пацієнт вибирає лікарню чи клініку, в якій бажає лікуватися.
Після вибору закладу пацієнт складає свою допускну картотеку. На практиці це найчастіше робиться до дати госпіталізації, наприклад після консультації анестезіолога, коли призначена операція. Звичайно, в надзвичайних ситуаціях ці формальності мають місце після того, як страхувальник фактично потрапив до закладу.
Прибуття до лікарні: документи для представлення
Застрахована особа приносить своє посвідчення особи або паспорт (а також свою сімейну книжку, якщо це стосується госпіталізації його дитини), якщо це можливо, свою додаткову медичну карту або свідоцтво про права на додатковий КМУ і, звичайно, оновлене Картка Vitale. У протилежному випадку він представляє квитанцію про оплату, довідку Pôle Emploi, свідоцтво про пенсію або пенсію по інвалідності. Якщо його госпіталізація є наслідком нещасного випадку на виробництві, він повинен пред'явити відповідний аркуш, наданий роботодавцем або його медичною касою.
Після прибуття до лікарні та реєстрації його особистої справи приймальне відділення видає пацієнтові статус або звіт про госпіталізацію. Цей документ служить підтвердженням лікарняного та дозволяє медичній страховиці виплачувати добові, на які має право пацієнт. Останній надішле цей бюлетень протягом 48 годин до своєї медичної каси, а також до свого роботодавця або до Поле Емплой.
Будь-яка госпіталізована особа має доступ до служби соціального медичного страхування для оцінки своїх потреб та розгляду допомоги, адаптованої до її ситуації на момент закінчення госпіталізації (допомога на дому, технічна, соціальна, адаптація житла).
Кінець госпіталізації
Коли страхувальник залишає медичну установу, останній видає йому виїзну квитанцію, яка повинна бути якомога швидше надіслана до його медичної каси. Цей документ припиняє зупинку роботи, якщо лікар лікарні або лікуючий лікар не приписує нову зупинку роботи, яка буде надіслана його фонду та його роботодавцю.
Потім настає час складання рахунків та розподілу витрат між тими, які покриває медичне страхування, і тими, які воно не покриває, зокрема лікарняний пакет та франшиза за "важкі дії".
Серед того, що компенсує медичне страхування, ми знаходимо гонорари різних лікарів та хірургів, які втручаються у пацієнта під час (але також до або після) його госпіталізації, а також вартість вчинених дій, витрати, пов’язані з наркотиками. витрати на будь-яке переливання крові та використання "технічної платформи", тобто великого обладнання, використання операційної або доставки. Крім цього, за винятком кількох випадків звільнення, певні витрати залишаються відповідальністю пацієнта.
Лікарняний пакет
Введений у 1983 році, щоденний лікарняний збір призначений для фінансування витрат на проживання та харчування пацієнта. Йому виставляється рахунок, коли він перебуває в лікарні більше 24 годин у державному чи приватному закладі охорони здоров’я, який бере участь у державній службі. Тому він не повинен бути сплачений у разі денної госпіталізації.
У лікарнях та клініках пацієнт платить 18 євро на день у медичному закладі (13,50 євро в психіатричному відділенні) (цифри з 1 січня 2010 р.). Дні входу (коли пацієнт ночує в закладі) та виписки виставляються рахунки. Якщо цей пакет не покривається медичним страхуванням, більшість додаткових медичних страховок компенсують його.
Пакет лікарні не вимагається від вагітних жінок, госпіталізованих протягом останніх чотирьох місяців вагітності та під час пологів, а потім протягом дванадцяти днів після нього. Таке ж звільнення для новонароджених, які потрапили до медичного закладу протягом тридцяти днів після народження.
Тоді потерпілі внаслідок нещасного випадку на виробництві чи професійного захворювання не підлягатимуть сплаті цієї єдиної ставки, якщо вони повинні бути госпіталізовані через цю аварію чи захворювання.
Нарешті, дитина-інвалід до 20 років, яка проживає в адаптованому або професійному навчальному закладі, пацієнти, які залежать від схеми Ельзас-Мозель, ті, на кого поширюється додаткове загальне медичне страхування, або власники пенсійних військових також отримують звільнення. Пацієнти, які проходять лікування вдома в лікарні, очевидно, не несуть відповідальності за цю єдину ставку.
З іншого боку, фіксований внесок у розмірі 18 євро залишається належним, коли госпіталізують до відділення невідкладної допомоги.
Франшиза на "важкі дії"
За медичну процедуру, вартість якої дорівнює або перевищує 120 євро, або коефіцієнт, що дорівнює або перевищує 60, пацієнт сплачує франшизу в розмірі 18 євро для покриття своїх витрат. Якщо під час його госпіталізації проводиться кілька процедур за ціною, що дорівнює або перевищує 120 євро, або коефіцієнтом, що дорівнює або перевищує 60, пацієнт, однак, сплачує лише один внесок за весь час перебування в лікарні.
Конкретно, оскільки ця участь не покривається медичним страхуванням, пацієнт повинен у день виписки виплатити її безпосередньо медичному закладу. Ця франшиза часто включається в додаткові переваги для здоров'я. Якщо лікарня має домовленість з пацієнтом, останньому не потрібно робити аванс.
Звільнення, пов'язане з діями
Як і у лікарняному пакеті, принцип має багато винятків. Так, дії радіодіагностики, магнітно-резонансної томографії, комп’ютерної томографії, сцинтиграфії (зображення органу) або позитронно-емісійної томографії (радіо в горизонтальному, вертикальному або косому зрізі органу, що дозволяє, наприклад, виявляти невеликі метастази), з ціною більше або дорівнює 120 €, або мають коефіцієнт, що дорівнює або перевищує 60, наприклад, не стосуються.
Так само придбання очного протеза (скляного ока) або протезу обличчя (наприклад, для усунення наслідків раку шкіри, пухлини вух), ортопротезування (протезування ніг, пристосування для корекції глухоти) або інвалідного візка виключається із сфери застосування це франшиза. Це також не поширюється на витрати на донорство крові, плазми або їх похідних та людського молока.
Нарешті, зубні протези, біологічні аналізи та дослідження клітин, тканин та органів з метою встановлення діагнозу (дії анатомо-цитопатолога, що застосовуються, зокрема, в контексті раку), не підлягають цьому пристрою і залишаються незалежно від їх ціна або коефіцієнт, що покриваються за звичайних умов (плата за користування залишається відповідальністю страхувальника).
Інші бенефіціари пільг
У той же час деякі страхувальники не несуть відповідальності за цю єдину ставку. Сюди входять люди, які вже звільнені від щоденної єдиної ставки (вагітні жінки та новонароджені), власники певних пенсій (інвалідні, військові тощо), ті, хто отримує трудову аварію або пенсію за професійним захворюванням. За ставкою не менше 66,66 % (та їх бенефіціари).
Пацієнти з довготривалим станом, яким компенсують 100%, не підлягатимуть цій франшизі за дії, догляд та лікування, пов’язані з цим станом і які зазначені в протоколі лікування.
Крім того, пацієнти, госпіталізовані більше тридцяти днів поспіль, звільняються від цієї франшизи за дії, вчинені з 31-го дня. Нарешті, батьки дітей та підлітків, які є неповнолітніми, які стали жертвами сексуального насильства, також не несуть відповідальності за цю фіксовану ставку за дії, догляд та лікування після сексуального насильства, зазнаного їхньою дитиною.
Витрати на лікарні: покриті витрати
Витрати на госпіталізацію для людей, які проходять лікування в державному закладі чи приватній клініці, що підписала угоду із медичним страхуванням, відшкодовуються соціальним страхуванням до 80% (без урахування фіксованих ставок, франшизи та пільг на комфорт). Він також охоплює частину допомоги, що надається до або після госпіталізації, наприклад, консультація анестезіолога перед операцією (70%) або реабілітаційні сеанси після операції (60%).
Однак деякі страхувальники отримують повне медичне страхування (за винятком послуг з комфорту). Це особливо стосується пацієнтів з 31-го дня госпіталізації, вагітних жінок (протягом останніх чотирьох місяців вагітності та до дванадцяти днів після пологів), новонароджених, госпіталізованих протягом наступних тридцяти днів.
Люди з довготривалою хворобою (ALD), неповнолітні, які стали жертвами сексуального насильства, люди, госпіталізовані внаслідок виробничої аварії чи професійного захворювання або які отримують ренту за виробничу аварію (у розмірі не менше 66,66%), а також отримувачі певних пенсій (інвалідні, військові тощо) також отримують вигоду від цієї схеми.
Амбулаторні консультації
Поза госпіталізації зробити УЗД у лікарні чи клініці, сканер, рентген ... все ще можливо в рамках амбулаторних консультацій за попереднім записом. Ці консультації відшкодовуються у розмірі 70% за гонорари практикуючих, 60% за оплату медичних допоміжних служб та за витрати на аналіз та лабораторні дослідження.
Ці консультації не вимагають прийому і виходять за межі лікарняного пакету. Там, де це можливо, вчинені дії несуть фіксований внесок у розмірі 18 євро на "важкі дії". Наприклад, у разі лазерної фотокоагуляції (125,40 євро) або доплерівського УЗД серця (95,16 євро).
Лікарняна та стороння оплата
У більшості випадків лікарня стягує з третіх осіб оплату медичних витрат. Як результат, страхувальник сплачує лише ту частину, яка не відшкодовується соціальним забезпеченням: спільну виплату.
Все частіше заклади охорони здоров’я укладають угоди з доповнюючими організаціями, а це означає, що пацієнтам не потрібно рухатися вперед. Залежно від договору, підписаного на щоденний пакет, також покривається пакет у розмірі 18 євро, а також, іноді, певні добавки для особистого комфорту, такі як одномісна кімната.
Якщо заклад не практикує оплату сторонніми особами та/або не встановив зв'язок із додатковим станом здоров'я пацієнта, лікарня або клініка видає йому ваучер на виписку, який дозволяє йому відшкодувати кошти з його первинного фонду. Медичне страхування тоді, якщо це можливо, за його додатковим медичним страхуванням.
Домашня госпіталізація
Система домашньої госпіталізації (HAD) призначена для пацієнтів, які потребують одноразового догляду, особливо у разі нестабільної хвороби (рак, захворювання серця або легенів), або технічних та складних на заздалегідь визначений період. Це також стосується пацієнтів, які наприкінці свого життя потребують паліативної допомоги.
Нарешті, навпаки, він спрямований на сприяння поверненню додому пацієнта після гострої фази неврологічного або серцевого захворювання або ортопедичного лікування; реабілітаційна допомога надається вдома, а не в лікарні. Прийняти рішення щодо цього виду госпіталізації за погодженням з лікарем-координатором служби HAD залежить від лікаря або лікаря лікарні.
Госпіталізація вдома у пацієнта передбачає, що пацієнт дає свою згоду, його помешкання дозволяє такий прийом і що він знаходиться в районі, охопленому структурою HAD. Сім'я пацієнта, особливо його дружина, часто пов'язана з цим рішенням, яке часто передбачає особисті вкладення оточення пацієнта.
Потім координуючий лікар та команда охорони здоров’я запропонують індивідуальну програму догляду та підтримки. У 2010 році 94 747 пацієнтів скористалися приладом HAD. Середній вік пацієнтів становив 63,5 року, а середня тривалість перебування - 28,5 днів.
Що за домашній догляд ?
Що стосується охорони здоров'я, немає різниці між HAD та "класичною" госпіталізацією, тобто ставка відшкодування 80% або навіть 100%, якщо пацієнта повністю підтримує медичне страхування.
Пацієнт не авансує на оплату лікування та лікування лікарів-спеціалістів, що консультуються в рамках HAD, а також тих, що стосуються придбання ліків, доставлених міським або лікарняним фармацевтом (для більш конкретних препаратів). Він також звільняється від авансових витрат на біологічні аналізи, зборів середніх медичних працівників (медсестри, помічника медсестер, фізіотерапевта, акушерки, логопеда.), Якщо буде встановлено угоду.
Перевищення дозволене, а "відкати" заборонені
"Хірург вимагає від пацієнта 3000 євро після операції на серці!" Ця новина поодинокий випадок чи звичайна практика? Опитування, проведене в 2007 році Міжсоціальним колективом з питань охорони здоров’я (Ciss), вказує на те, що 8% населення (11% старше 35 років) "вже просили хабара у лікаря або хірурга". Однак ця практика, яка є абсолютно незаконною, є, крім того, перешкодою для доступу до медичного обслуговування. Що стосується перевитрат гонорару, вони, в певних межах, мають дозвіл за умови, що вони практикуються з "тактом і поміркованістю", наполягає Кодекс медичної етики.
"Перевищення оплати праці практикується лікарями за згодою з переважною більшістю (у секторі 2), а також, рідше, лікарями сектору 1. Ці перевищення, численні та важливі, зараз регулюються та У будь-якому випадку практикуючий повинен подати письмовий кошторис, починаючи з 70 євро плати. У разі зловживання може бути розпочата санкційна процедура. Крім того, лікарі сектору 2 запрошуються "Медичним страхуванням дотримуватися нового" договір про доступ до медичної допомоги ", введений з 1 грудня 2013 р. Вони зобов'язуються, зокрема, обмежити свою цінову практику та не перевищувати більше 100% тарифу на соціальне забезпечення.