Гострий цистит викликає цистит та антибіотики
 |
визначення
Гострий цистит - це гостра бактеріальна інфекція сечового міхура. Цистит називають неускладненим, якщо у сечовивідних шляхах відсутні функціональні або анатомічні відхилення, відсутня дисфункція нирок та супутні захворювання, які сприяють інфекції сечовивідних шляхів.
Епідеміологія
20-30% дорослих жінок мають епізод дизуричних симптомів один або кілька разів на рік, половина з яких відповідає інфекції сечового міхура.
Поширеність безсимптомної бактеріурії у сексуально активних жінок (20–45 років) становить 5%, з них у 8% розвивається симптоматична інфекція сечовивідних шляхів (проти 1% у жінок без раніше безсимптомної бактеріурії).
Безсимптомна бактеріурія після тривалої катетеризації сечового міхура часто залишається безсимптомною, тому лікування потребують лише клінічні інфекції.
Етіологія (причини) бактеріального запалення сечового міхура
Щодо патогенезу та етіології, див. Розділ Інфекції сечовивідних шляхів/загальні принципи. Найпоширенішими збудниками є кишкова паличка (80%), за нею слідують Proteus mirabilis, стафілококи та клебсієла [табл. Спектр збудників при гострому циститі].
Сонографія нирок та сечового міхура:
Вагінальний іспит:
у В. а. Вагініт або аднексит, якщо вони підтверджені, мазки для мікробіологічної діагностики.
Урограма:
Урограма показана лише при рецидивуючих циститах з відхиленнями від сонографії. Інфекційні камені? Застій сечі? Дивертикул сечового міхура? Уретероцеле?
Цистоскопія:
Цистоскопія показана при рецидивуючому циститі або для диференціальної діагностики грубої гематурії після загоєння гострого циститу. Див. Також Рис. Гострий цистит при цистоскопії.
з рецидивуючим циститом та В. а. міхурово-сечовідний рефлюкс.
Диференціальна діагностика циститу
- Вульвовагініт
- Генітальний герпес, гонорея.
- Інші інфекції сечовивідних шляхів: гострий синдром уретри, гострий пієлонефрит, гострий простатит, гострий уретрит.
- Опромінення
- Травма: подразнення уретри після статевого акту, після маніпуляції, потрапляння сторонніх тіл у сечовий міхур.
- Хіміотерапія циклофосфамідом
- інтерстиціальний цистит
- нейрогенні розлади сечового міхура
- Рак сечового міхура
- Психосоматичні скарги
Терапія циститу
Лікування безсимптомної бактеріурії:
Для переважної більшості пацієнтів, за відсутності симптомів (дизурія, лихоманка, біль), скринінг (індукція посіву сечі без симптомів) або профілактична антибіотикотерапія не показана (рекомендації EAU щодо інфекцій сечовивідних шляхів), див. Також лікування інфекцій сечовивідних шляхів.
Симптоматична терапія легкого циститу:
При легкому перебігу гострого циститу вичікувальна поведінка із симптоматичною терапією без використання антибіотиків є виправданою, а також відповідає рекомендаціям S3. Оскільки на початку терапії загалом немає посіву сечі, необхідний емпіричний підбір антибіотиків. Пийте багато води, можна призначати теплі ванночки для стегна, знеболюючі та антихолінергічні засоби до отримання результатів посіву. У разі недостатнього покращення симптоматичної терапії показана антибіотикотерапія (див. Нижче). Швидкість спонтанного загоєння гострого неускладненого циститу через тиждень становить 30-50%.
Антибіотикотерапія при неускладненому циститі
Таблиця. Стійкість до збудників гострого циститу містить огляд сучасних рівнів стійкості до загальних антибіотиків. Антибіотики першого вибору при неускладненому циститі - це фосфоміцин, нітрофурантоїн, нітроксолін, півотмецилінам, триметоприм або котримоксазол (рекомендації S3 щодо ІМП); якщо вони є достатньо ефективними, вони пропонують низький спектр ускладнень з урахуванням можливих побічних ефектів, вибору стійкості або руйнування кишкової флори.
| антибіотик | Чутлива | Стійкий |
| Півмецилінам | 98% | 1% |
| Фосфоміцин | 96% | 1% |
| Цефуроксим | 89% | 2% |
| Амокс./Клав. (*) | 87% | 3% |
| Нітрофурантоїн | 86% | 5% |
| Ципрофлоксацин | 92% | 7% |
| Налідиксова кислота | 91% | 9% |
| Ко-тримоксазол | 74% | 26% |
| Ампіцилін | 57% | 38% |
Фосфоміцин:
Одноразова доза 3 г фосфоміцину призводить до виведення препарату із сечею протягом 2–4 днів у терапевтичних концентраціях. Фосфоміцин є препаратом вибору при неускладненому циститі у жінок.
Нітрофурантоїн:
Нітрофурантоїн виводиться із сечею і є першим вибором при неускладненому циститі, дозування 100 мг 1–0–1 протягом 5–10 днів.
Нітроксолін:
Нітроксолін виводиться із сечею і є першим вибором при неускладненому циститі, дозування 250 мг 1–1–1 протягом 5–10 днів.
Пеніциліни:
Півмецилінам 400 мг 1–1–1, амоксицилін з клавулановою кислотою 875/125 мг 1–0–1 протягом 3 днів. Півмецилінам - це перший вибір при неускладненому циститі. Більше побічних ефектів ризикує приймати амоксицилін з клавулановою кислотою, це препарат другого вибору.
Цефалоспорини:
Часто призначаються цефалоспорини, наприклад B. цефподоксим 100 мг 1-0-1, цефуроксим 500 мг 1-0-1, цефдинір або цефаклор. Тривалість терапії 3 дні. Цефалоспорини викликають стійкість до ESBL або інфекції Clostridium difficile. Вони є другим вибором, наприклад у випадку протипоказань або відмови лікування.
Триметоприм або ко-тримоксазол:
Ко-тримоксазол 960 мг (триметоприм 160 мг та сульфаметоксазол 800 мг) або триметоприм 200 мг 1–0–1 протягом 3 днів. Високий рівень опору до 30%. Завдяки хорошій переносимості засоби першого вибору, але іноді високий рівень стійкості до 30%
Фторхінолони:
Офлоксацин 100–200 мг 1–0–1, норфлоксацин 400 мг 1–0–1 або 800 мг 1–0–0, ципрофлоксацин 250–500 мг 1–0–1, левофлоксацин 250–500 мг 1–0–0, Тривалість терапії 3 дні. Ситуація з резистентністю до фторхінолонів розвивається несприятливо, в деяких випадках стійкість до 30%. Обережно: через небезпечні побічні ефекти фторхінолони є третім вибором і схвалені лише в тому випадку, якщо немає альтернативної терапії (рекомендації ЄАУ щодо інфекцій) (Drug Safety Mail 2019-40).
Чоловічий цистит або ускладнений жіночий цистит:
Після посіву сечі почати терапію пероральним цефалоспорином або амінопеніциліном з інгібітором пеніцилази протягом 7 днів, при необхідності корекція антибіотика після отримання результату посіву.
Вагітний цистит:
Амоксицилін 250 мг 1-1 або пероральний цефалоспорин, наприклад B. Цефподоксим 100-200 мг 1-0-1. Бактеріурію без симптомів також слід лікувати під час вагітності, оскільки в іншому випадку ризик гострого пієлонефриту становить близько 30% [див. Розділ Інфекції сечовивідних шляхів під час вагітності].
Цистит у дітей:
Пероральної терапії, яка триває 2–4 дні, часто буває достатньо, інші дослідження виступають за терапію 7–10 днів. Дітям підходять такі антибіотики: котримоксазол, перорально активні цефалоспорини, амоксицилін.
Кандидозний цистит:
Фунгурію не слід лікувати без симптомів інфекції сечовивідних шляхів. Курс титру антитіл дає ще одне свідчення про відповідну інфекцію. Варіанти терапії - флуконазол 200 мг 1–0–0 протягом 14 днів, зрошення сечового міхура амфотерицином В або амфотерицин В i. v. Разова доза.
Профілактика повторного циститу
Запалення сечового міхура після статевого акту:
Наступні правила поведінки знижують частоту рецидивів: сечовипускання після сексу, уникнення контакту зі статевими органами, високий діурез, відсутність сперміцидів або діафрагми для контрацепції, уникнення анального акту.
Одноразова доза цефалоспоринів, котримоксазолу або нітрофурантоїну після статевого акту зменшує частоту циститу, v. a. у жінок, які використовують діафрагму або сперміцид.
Журавлинний сік:
журавлина є родичем брусниці. Регулярне вживання журавлинного соку або концентрату (двічі на день) може зменшити частоту інфекцій сечовивідних шляхів. Механізм, що обговорюється, полягає в порушеній прилипанні бактерій до уротелію, а також бактеріостатичних властивостях журавлини. Загалом ситуація дослідження дуже суперечлива, а терапевтичний ефект у дорослих на практиці дуже низький (Jepson et al., Cochrane Review 2012). Кілька рандомізованих досліджень показали вплив журавлинного соку на дітей.
Інфекції сечового міхура в постменопаузі:
У жінок у постменопаузі з рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів замісна терапія естрогеном зменшує частоту інфекцій сечовивідних шляхів. Вагінальне застосування у вигляді капсули, мазі або кільця з вивільненням естрогену є більш успішним і має менше побічних ефектів, ніж пероральна замісна гормонотерапія.
Пероральна вакцинація:
Пероральна вакцинація інактивованими, але імуногенними штамами E. coli (наприклад, Uro-Vaxom) виявляє захисний ефект, зменшуючи частоту рецидивів протягом 6–12 місяців на 22–65%. Дозування: одна капсула перорально більше 3 місяців (Bauer et al., 2002).
Парентеральна вакцинація:
Внутрішньом’язова вакцинація також виявилася ефективною в контрольованих дослідженнях із зменшенням частоти рецидивів ІМП та проривних інфекцій на 26–93% порівняно з плацебо (Vahlensieck et al., 2014). Дозування, наприклад, Strovac або Perison: три м. Ін’єкції для первинної імунізації кожні два тижні, підсилювач приблизно через рік.
D-манноза:
2 г D-манози щодня зменшує (RR 0,24) частоту інфекцій сечовивідних шляхів (Kranjec et al., 2014). Виведення D-маннози із сечею займає фімбрії коліформних бактерій і зменшує прилипання до уротелію.
Профілактика низькими дозами антибіотиків:
Профілактика антибіотиками вважається ефективним методом профілактики повторних інфекцій сечовивідних шляхів у пацієнтів з високим рівнем дистресу або ускладнень. Рекомендується приймати його один раз на день ввечері; в якості альтернативи його можна приймати один раз після статевого акту. Можливі препарати та дозування: нітрофурантоїн 50-100 мг, триметоприм 50-10 мг, ко-тримоксазол 240-480 мг. Тривале використання фторхінолонів, таких як офлоксацин, ципрофлоксацин або норфлоксацин, не дозволяється. Побічні ефекти, підвищення стійкості та часто незмінна частота рецидивів після закінчення тривалої профілактики антибіотиками є проблематичними (Kranz et al., 2017).
література Гострий цистит
Бауер, Х. В.; Ральфс, В. В.; Lauener, P. A. & Blessmann, G. S. Профілактика повторних інфекцій сечовивідних шляхів імуноактивними фракціями E. coli: мета-аналіз п'яти плацебо-контрольованих подвійних сліпих досліджень 2002, 19, 451-6.
Напрямна програма DGU міждисциплінарний S3: Епідеміологія, діагностика, терапія, профілактика та лікування неускладнених, бактеріальних, позалікарняних інфекцій сечовивідних шляхів у дорослих пацієнтів. Довга версія 1.1-2. Реєстраційний номер AWMF: 043/044
2017 рік. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektiven_2017-05.pdf
Fihn 2003 F IHN, S. D.: Клінічна практика. Гостра неускладнена інфекція сечовивідних шляхів у жінок.
У: N Engl J Med
349 (2003), No 3, с. 259-66
Джепсон, Р. Г.; Williams, G. & Craig, J.C. Журавлина для профілактики інфекцій сечовивідних шляхів.
Кокранівська база даних Syst Rev, 2012 рік, 10, CD001321.
Нікель 2005a N ICKEL, J.C.: Лікування інфекцій сечовивідних шляхів: історична перспектива та сучасні стратегії: Частина 1 - До антибіотиків.
У: Дж. Урол
173 (2005), No 1, с. 21-6
Krieger 2003 K RIEGER, J. N.: Інфекції сечовивідних шляхів: що нового?
У: Дж. Урол
168 (2003), с. 2351-58.
Валенсіек, штат Вірджинія; Бауер, Х.-З .; П’єчота, Х. Дж.; Людвіг, М. та Вагенлехнер, Ф. [Профілактика повторних інфекцій сечовивідних шляхів]. Уролог А, 2014, 53, 1468-1475.
Німецька версія: Симптоми та діагностика інфекції сечового міхура та лікування та профілактика інфекції сечового міхура