Гострий холецистит Гастроентерологічний посібник з хвороб

гострий

Гострий холецистит являє собою запалення жовчного міхура внаслідок інфекційних або обструктивних причин. Найчастіше холецистит виникає в результаті інфундібуло-кістозної непрохідності каменем, мігруючим із жовчного міхура.

Обструкція дренажного каналу жовчного міхура призводить до застою, підвищення внутрішньосвітлового тиску із запаленням стінки та сприяє транслокації бактерій. Вторинна бактеріальна інфекція літіазного холециститу визначає холецистичну емпієму (флегмонозний холецистит). Однак загострення може також статися при сепсисі або бактеріємії, або на тлі вже наявного хронічного холециститу.

Гострий холецистит є найпоширенішим ускладненням жовчнокам’яної хвороби.

  • жовчнокам’яна хвороба
  • інфекції (з жовчовивідним, лімфатичним або гематогенним поширенням)
  • застій біліарного дерева (тривала іммобілізація, голодна дієта, тривале загальне парентеральне харчування, споживання опіоїдних анальгетиків, стиснення зовнішніх жовчних проток)
  • ішемія та гіповолемія (великі оперативні втручання, опіки)
  • інтервенційні процедури в жовчовивідній сфері
  • сепсис в контексті імуносупресії (CMV-інфекції, ВІЛ, Pneumocystis carinii, Cryptosporidium parvum, Salmonella spp.)
  • морфологічні відхилення (перегородковий жовчний міхур, везикулярні дивертикули, кистозна кістозна протока, жовчні вади розвитку)
  • внутрішні (паразитарні кісти) або зовнішні (сусідні пухлинні або запальні процеси) компресії

Гострий холецистит виникає внаслідок закупорки кістозної протоки, найчастіше каменем. Непрохідність дренажу жовчного міхура підвищує внутрішньосвітковий тиск при послідовному застої та сприяє транслокації бактерій. Хоча у 80% пацієнтів можна ідентифікувати мікроорганізми (кишкова паличка, Streptococcus faecalis - ентерокок, Staphylococcus spp., Стрептокок групи D, Salmonella spp., Klebsiella spp., Clostridium spp.) Навіть на початкових стадіях запалення відбувається бактеріальна колонізація вважається другорядною подією, а не основною, оскільки в решті 20% випадків білікультура є негативною.

Запальний процес ініціюється вивільненням фосфоліпаз із пошкодженої слизової - ферментів, які гідролізують арахідонову кислоту в прозапальних простаноїдах та лецитин у лізолецитині (потужному агресорі стінки жовчного міхура). Персистенція запалення спричиняє ішемію та порушує цілісність стінки жовчного міхура з появою ділянок некрозу посилок до перфорації.

Центральним проявом гострого холециститу є тривала жовчна коліка, що триває більше 24 годин - пацієнт скаржиться на спастичний, сильний біль, що знаходиться в правому підребер'ї, що іррадіює в праве плече і спину, супроводжується нудотою, блювотою і не покращується в жодному положенні. Біль може зберігатися на плато або може прогресувати поперемінно, з явними ремісіями та посиленням. У пацієнта спостерігається лихоманка, озноб, змінений загальний стан, жовтяниця (у 25% випадків). Поширення болю та посилення м’язового захисту (аж до м’язової контрактури) свідчать про встановлення перитоніту. Посилення болю при дихальних рухах відображає залучення діафрагмальної очеревини.

Фізичне обстеження виявляє гіперестезію шкіри, чутливість до пальпації в правому підребер’ї (іноді з палючим або навіть м’язовим захистом), позитивний знак Мерфі (посилення болю при пальпації при глибокому вдиху жовчного міхура, розташованому на перетині реберного краю з межпупочной лінією), іноді пальпується псевдопухлинне утворення (у випадку пластрону жовчного міхура, коли сальник прилягає до жовчного міхура, з метою обмеження запального процесу).

Особливі клінічні форми:

  • гемограма: лейкоцитоз середнього ступеня з відхиленням формули лейкоцитів ліворуч (лейкоцитоз вище 20000/мм3 вказує на початок ускладнення)
  • печінкова біохімія: мінімальний печінковий цитоліз (незначне збільшення рівня трансаміназ), іноді біологічний холестатичний синдром (підвищення рівня білірубіну та холестазних ферментів - лужна фосфатаза, гамма-глутаміл-транспептидаза, 5'-нуклеотидаза, глутамат-дегідрид)
  • біохімія підшлункової залози: амілаза, ліпаза, амілазурія допомагають диференціальному діагнозу при панкреатиті
  • запальні зразки інтенсивно позитивні: ШОЕ, СРБ, фібриноген підвищені
  • проста рентгенограма черевної порожнини: показує збільшену тінь жовчного міхура, виділяє рентгеноконтрастні камені, аеробіку (у разі жовчно-травної свищі) або бульбашки газу в стінці жовчного міхура (при гострому емфізематозному холециститі)
  • УЗД черевної порожнини: підкреслює наявність каменів, розтягнення жовчного міхура (поперечний діаметр> 40 мм), потовщення (> 4 мм) або подвійний контур стінки жовчного міхура, позитивний знак УЗД Мерфі.
  • ізотопна сцинтиграфія з HIDA (імінодіоцтова кислота), HIDA (диізопропілімінодіоцтова кислота) з міткою Tc99m, CT, ERCP: проводиться лише в тих випадках, коли ультразвук є безрезультатним

Діагноз гострого холециститу ставлять у пацієнта, відомого як літіаз або холецистопатія, у якого тривала жовчна коліка, з ознаками інфекції (змінений загальний стан, лихоманка, озноб), лейкоцитозом з нейтрофілією та сугестивними ознаками УЗД (розширений жовчний міхур, потовщення стінок, ознака Позитивний Мерфі та можливе лезо небезпечної рідини).

Гострий холецистит слід диференціювати від інших гострих станів, які можуть проявлятися як біль у верхній частині живота:

  • гострий апендицит (у випадку апендикса з підпечінковою локалізацією)
  • гострий фульмінантний гепатит
  • виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки
  • гострий гастроентерит
  • дивертикуліт
  • гострий панкреатит
  • ангіоколіт
  • абсцес печінки
  • поддиафрагмальний абсцес
  • гострий пієлонефрит
  • непрохідність кишечника
  • кишкова вольвулус
  • кишкова інвагінація
  • права базальна пневмонія
  • нижній інфаркт міокарда

  • гострий гідропічний холецистит (катаральний)
  • гострий флегмонозний холецистит (піоколецистит)
  • гострий гангренозний холецистит
  • перфорація жовчного міхура при вторинному жовчному перитоніті

  • їжа відпочинок
  • назогастральний зонд
  • гідроелектролітичний та кислотно-лужний баланс
  • антибіотикотерапія препаратами, що виводять жовч (ампіцилін, амоксицилін), включаючи спектр грамнегативних кишкових бактерій (цефтріаксон, метронідазол, піперацилін/тикарцилін)
  • неопіоїдні анальгетики (опіоїди викликають спазм сфінктера Одді та посилюють обструкцію)
  • спазмолітики (папаверин, дротаверин)
  • шлункові антисекретори

Після врівноваження пацієнта розглядається операція. Починається з лапароскопічного підходу, після чого при необхідності перетворюється на відкритий (наявність спайок, холецистит). Втручання можна проводити через 24-48 годин після початку (після стабілізації стану пацієнта) або через кілька днів-тижнів (після подолання гострого епізоду). Терміни показані лише людям похилого віку з множинними патологіями, у яких ризик ускладнень нижчий, ніж ризик гострого втручання. Пацієнтам із протипоказаннями до холецистектомії буде проведено медикаментозне лікування та жовчний дренаж.

  • перфорація жовчного міхура з появою жовчного перитоніту
  • біліо-травні нориці (холецисто-дванадцятипала, холецисто-товста кишка) - про що свідчить наявність пневмонії або ретроградного рефлюксу речовини барію при рентгенологічному дослідженні
  • везикулярний гідропс (гідрохолециста або мукоцеле жовчного міхура) - виникає шляхом включення конкременту в запальний відділ жовчного міхура або в кістозну протоку)
  • ангіохоліт
  • абсцеси печінки
  • гострий панкреатит
  • хронічний холецистит (коли виникає фіброз стінок жовчного міхура)

Близько 75% пацієнтів з консервативним лікуванням стикаються з гострими симптомами під впливом ліків, але у решти 25% розвиваються ускладнення; з тих, кому вдається подолати гострий епізод, 1 із 4 повториться у наступному році, а 2 із 3 у наступні 6 років. Отже, терміни хірургічного лікування не мають підстав для прогнозу