Гострий панкреатит - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Гострий панкреатит - це гостре запалення підшлункової залози, яке може швидко перерости в фульмінантний перебіг. Тому дуже важливим є раннє діагностування та початок терапії.

Гострий панкреатит: огляд

визначення

Раніше гострий панкреатит ділили на дві форми: більш поширений набряковий панкреатит (85%) та важкий некротизуючий панкреатит (15%).
При набряковому панкреатиті в інтерстиції виявляються набряки та інфільтрати гранулоцитів. Може статися некроз жирової тканини. Некротизуючий панкреатит характеризується внутрішньо- та позапанкреатичною жировою тканиною та паренхіматозним некрозом із кровотечею.

У 2012 році Атлантська класифікація розділила панкреатит на ранню (першу) та пізню (другу) фази панкреатиту. Окрім цього, панкреатит був легким (без органної недостатності, відсутність місцевих або систематичних ускладнень), середньої тяжкості (органна недостатність протягом 48 годин, яка регресує, місцеві або систематичні ускладнення без стійкої органної недостатності) та важкою (стійка органна недостатність, яка трапляється> 48 годин, органна недостатність ) призначено.

На ранній фазі виникнення (множинної) недостатності органів є прогностично значущим, тоді як у другій фазі можливі інфекції від некрозу (приблизно у 25% пацієнтів) стоять на передньому плані.

Епідеміологія

Світова вікова захворюваність на захворювання становить 16 (чоловіків) та 10,2 (жінок) на 100 000 населення. Захворювання виникає особливо у віці від 40 до 60 років.

причини

Найбільш частими причинами гострого панкреатиту є захворювання жовчовивідних шляхів (такі як холедохолітіаз, виділення з жовчнокам'яної хвороби, стеноз головного сосочка дванадцятипалої кишки) у 45% випадків та зловживання алкоголем (35%). Далі слідує ідіопатичний панкреатит (15%) і менш поширені причини, такі як вірусні інфекції (наприклад, паротит), гіпертригліцеридемія; ятрогенний після ЕРХП (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія) та черевної травми. Гострий панкреатит може також виникнути через спадкові (наприклад, мутації гена трипсиногену) та аутоімунні (наприклад, синдром Шегрена) процеси. Крім того, пухлини або проникаючі виразки (дванадцятипалої кишки/шлуночки) можуть призвести до розвитку гострого панкреатиту. Панкреатит також був описаний після прийому ліків, наприклад після еналаприлу, статинів та карбімазолу.

Патогенез

У контексті гострого панкреатиту відбувається внутрішньопанкреатична активація травних ферментів. Таким чином, підшлункова залоза перетравлюється протеолітичними ферментами. Клітини ацинуса пошкоджені, і запальна реакція слідує з протеолізом, кровотечами, набряками та розширенням судин. Якщо перебіг важкий, процес може призвести до некрозу з можливим септичним перебігом.

Гострий геморагічний панкреатит може бути наслідком виділення ліпаз, протестаз та еластаз. Іони кальцію пов’язані з виділеними жирними кислотами та омилюються (омилення).

Витікання капілярів і розширення судин виводять рідину з циркуляції. Ця рідина накопичується в підшлунковій залозі, навколишніх тканинах і в черевній порожнині. Наслідками є асцит і навіть гіпотонія зі зниженою перфузією органів. Особливо страждають нирки.

Симптоми

Гострий панкреатит характеризується гострим болем у верхній частині живота та/або грудному відділі. Вони часто тягнуться в спину у формі пояса. При жовчнокам’яній хворобі біль може бути колікоподібною. Безболісні перебіги захворювання дуже рідкісні. Також може виникати нудота і блювота. Також часто описується поява метеоризму або паралітичного (під) клубового нерва з рідкісними шумами кишечника. Також може виникати асцит або плевральний випіт. У контексті гострого панкреатиту синьо-лівідні або зелено-коричневі екхімози можуть також розвиватися в характерних локалізаціях, таких як навколопухинні (знак Каллена), в області флангів (знак Грея-Тернера) або в паху. Вони трапляються рідко і мають поганий прогноз. «Гумовий живіт» з помірним напруженням черевної стінки типовий для гострого панкреатиту.

Діагностика

Діагностичні критерії

Діагноз гострого панкреатиту може бути поставлений відповідно до міжнародних рекомендацій, якщо виконуються два з наступних критеріїв:

Ліпаза та/або амілаза в сироватці збільшується більш ніж утричі більше норми
З’являється біль у верхній частині живота
Є характерні знахідки.

Діагностична процедура

Діагностика гострого панкреатиту починається з анамнезу, який, серед іншого, задає типові симптоми, історію жовчнокам’яної хвороби та вживання алкоголю. Після цього проводиться клінічний огляд пацієнта. Це повинно містити щонайменше життєво важливі параметри артеріального тиску та пульсу, легені слід вислуховувати та вимірювати температуру тіла. Живіт оглядається на предмет болючості та захисного напруження. Аускультативно вислуховуються кишкові шуми і спостерігаються такі ознаки, як сірий тюнер або знак Каллена.

Лабораторні хімічні показники

Сироваткова ліпаза має найвищу чутливість і специфічність для діагностики гострого панкреатиту. З цим лабораторним параметром слід зазначити, що рівень сироваткової ліпази не дозволяє робити жодних висновків про тяжкість панкреатиту і, отже, не дозволяє будь-яких прогностичних тверджень.

В рамках діагностики важливо з’ясувати етіологію наявного панкреатиту, оскільки це має як прогностичні, так і терапевтичні наслідки. Біліарний панкреатит слід виявляти рано, оскільки при цій формі панкреатиту можлива цілеспрямована терапія з використанням ендоскопічного видалення каменю. Для виявлення жовчного панкреатиту в лабораторії визначають параметри холестазу AP, gGT та білірубін, а також трансамінази. Збільшення GPT до більш ніж 300% від норми свідчить про біліарний генез (позитивне прогнозне значення 95%).
Загалом, при підозрі на гострий панкреатит як лабораторні показники слід визначати принаймні ліпазу, АЛТ, гГТ, аналіз крові, ЛДГ, СРБ, кальцій, креатинін, сечовину, тригліцериди та глюкозу в крові.

Апаратна діагностика

Наступним кроком має стати сонографія. Наприклад, можуть бути показані некрози, абсцеси, можливо асцит, холедохолітіаз або розширені жовчовивідні шляхи. Якщо біліарний генез неможливо з упевненістю виключити за допомогою лабораторних показників та сонографії, може допомогти кінцева сонографія. З їх допомогою, зокрема, препіпілярні конкременти можна виявити краще, ніж при звичайному ультразвуковому дослідженні.

ERCP може зобразити систему жовчовивідних та підшлункових залоз і одночасно пропонує варіанти втручання (наприклад, екстракція каменю та/або стент жовчної протоки при холестазі). Якщо є доступність та досвід, в якості альтернативи може бути проведена МРТ-холангіопанкреатографія (MRCP).

Оцінка перебігу панкреатиту

Слід розрізняти важкий перебіг та легкий панкреатит, оскільки важка форма вимагає раннього інтенсивного медичного спостереження.

Для диференціації доступні різні методи:

Критерії Ренсона (значущий результат можливий лише через 2 дні)
Оцінка APACHE II (значущий результат можливий лише через 2 дні)
Оцінка BISAP (приліжковий індекс тяжкості при гострому панкреатиті)
Комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням контрастного речовини (цей метод не є надійним для оцінки ступеня захворювання на ранній фазі захворювання, але стає достатньо інформативним лише через 7 днів після прийому). Некрози, які можна виявити за допомогою КТ, зазвичай розвиваються лише через 3-5 днів. Крім того, під час обстеження існує ризик гострої ниркової недостатності.
Лабораторний хімічний стандарт золота - це визначення С-реактивного білка (СРБ).

Збільшення СРБ> 15 мг/дл передбачає некротизуючий панкреатит. Цей параметр також є достатньо прогнозованим лише через 2-3 дні.

Показано, що поява болю та виникнення гіперглікемії є прогностичними параметрами. При гострому некротизуючому панкреатиті початок, як правило, фульмінантний. Збільшення гематокриту також демонструє високе негативне прогнозне значення для виникнення некротизуючого панкреатиту. Іншими параметрами з несприятливим прогнозом є лейкоцитоз (> 16 г/л), вік> 55 років, індекс маси тіла> 30 та концентрація кальцію в сироватці крові 350 Од/л.

терапія

Будь-який гострий панкреатит слід контролювати в стаціонарі, оскільки перебіг або ступінь тяжкості важко передбачити, особливо на початковій стадії. Інтенсивна медична допомога показана на ранній стадії, особливо у випадку некротичного панкреатиту.

Доступні конкретні терапевтичні заходи при жовчному панкреатиті, гіперкальціємії та гіпертригліцеридемії. Причинної терапії для решти гострого панкреатиту немає.

Що стосується ефекту антибіотиків при гострому панкреатиті, ситуація дослідження суперечлива. Мета-аналіз показав зниження смертності при антибіозі, тоді як інші дослідження не змогли цього підтвердити. Профілактичний антибіотик не рекомендується. За необхідності можна застосовувати антибіоз, наприклад, слід вводити іміпенем.

Якщо доведено біліарний генез панкреатиту, ERCP має сенс і може допомогти зменшити ускладнення. ERCP має відбутися протягом 72 годин. Що стосується харчування постраждалих, то парентеральне харчування в даний час все частіше замінюється раннім ентеральним харчуванням, якщо немає нічого, що запобігає цьому (наприклад, параліч кишечника).

Іншим важливим аспектом терапії гострого панкреатиту є адекватне знеболення для пацієнта. В даний час рекомендується схема рівня на основі опіоїдів. Гострий панкреатит, як правило, асоціюється з ранньою внутрішньосудинною гіповолемією. Тому рекомендується раннє об’ємне застосування протягом перших 12-24 годин. На думку експертів, питання обсягу пропозиції при гострому панкреатиті важко оцінити, оскільки існує страх передлегідрогідратації легень. З іншого боку, потреба у рідині часто занижується, особливо при легкій набряковій формі.

Гемодинамічний моніторинг необхідно проводити на ранній стадії, особливо у випадку важкого панкреатиту або важких попередніх захворювань, таких як серцева недостатність. З цією метою можуть бути використані об'ємні параметри попереднього навантаження, такі як загальний кінцевий діастолічний об'єм або внутрішньогрудний об'єм крові, які виявляються вигіднішими, ніж центральний венозний тиск або катетер легеневої артерії.

Більшість рекомендацій рекомендують консервативний терапевтичний підхід при некротизуючому панкреатиті без ознак мікробів. Якщо виникає некроз, мінімально інвазивна процедура посилення, починаючи з первинного ендоскопічного дренування та, при необхідності, ендоскопічної некросектомії, може поліпшити прогноз.

прогноз

Легкий набряковий панкреатит зазвичай проходить легкий перебіг з повним регресом симптомів без відмови органів, тоді як некротизуючий панкреатит пов’язаний із системними запальними та органічними ускладненнями. При гострому панкреатиті запальна реакція може виникнути за дуже короткий час. Бактеріальна інфекція підшлункової залози може призвести до недостатності органів, пов’язаної з панкреатитом, і тому є важливим прогностичним маркером. Летальність у заражених некрозах (приблизно 25%) вища, ніж у стерильних некрозах (приблизно 5%). У важких випадках некротизуючий панкреатит поширюється на небезпечний для життя синдром системної запальної реакції (SIRS) з поліорганною недостатністю. Смертність від легкої форми панкреатиту становить приблизно 1%.

профілактика

Гострий панкреатит може бути спровокований надмірним зловживанням алкоголем. Зменшення або уникнення алкоголю може сприяти профілактиці гострого панкреатиту. Так само, уникнення гіпертригліцеридемії може допомогти запобігти гострому панкреатиту.