Гострий перитоніт - від інавгураційних клінічних проявів до етіологічної діагностики Аркадії

Гострий перитоніт являє собою запалення (локалізоване або дифузне) тім’яної та вісцеральної очеревини як наслідок агресії (бактеріальної чи хімічної).
Залежно від походження інфекції перитоніт класифікують на примітивний та вторинний.

Примітивний перитоніт вони рідкісні, трапляються шляхом дистанційного щеплення (від позачеревної спалаху). Найбільш поширений тип примітивного перитоніту виявляється у випадку хворого на цироз печінки (спонтанний бактеріальний перитоніт), а потім частота туберкульозного перитоніту.

Вторинний перитоніт являє собою 90% гострого перитоніту і викликаний забрудненням очеревини з внутрішньочеревного джерела (перфорація органів травлення, післяопераційний або посттравматичний)
Залежно від місця зараження перитоніт може бути локалізованим або дифузним.

Локалізований гострий перитоніт

Локалізований вторинний перитоніт - це запальний процес, обмежений частиною порожнини очеревини.
В продукція локалізованого гострого перитоніту залучені вісцеральні перфорації, післяопераційні абсцеси, анастомотичні дегісценції, залишкові абсцеси після неправильно пролікованого дифузного перитоніту, захворювання підшлункової залози (важкі форми гострого панкреатиту).
Пацієнти з гострим локалізованим перитонітом мають лихоманку, тахікардію (прискорений пульс), блідість, астенію, змінений загальний стан, втрату ваги, іноді синдром спорожнення шлунка (у разі абсцесів в районі шлунка, що надає стискаючу дію) або діарею (у разі абсцесів тазові).

Місцеві знаки очевидні особливо на початку інфекційного процесу або коли процес залучає тім'яну очеревину і складається з локалізованих болів у животі, коливань, м’язового захисту в області, де знаходиться колекція, наявності пухлини, що має запальні характеристики.

Лабораторні дослідження виявляє лейкоцитоз з нейтрофілією (збільшення лейкоцитів), біологічно-запальний синдром (підвищений рівень С-реактивного білка, фібриногену, феритину), можливо позитивні посіви крові

Розслідування зображень корисними для встановлення діагнозу є:

проста рентгенографія черевної порожнини може об'єктивувати внутрішньочеревний збір через патогномонічне зображення екстралюмінального гідроаероплана (абсцес піогазосу); об'єктивує наявність плевриту (подразника) та аномальну ерекцію гемідіафрагми, яка є гіпомобільною або нерухомою (при лівому субфренічному або міжгепатофренічному абсцесі).
УЗД: встановлює діагноз у 90% випадків, з можливим керівництвом черезшкірного дренування;
комп’ютерна томографія: точно визначає місце збору та дозволяє проводити черезшкірний дренаж.

Лікування абсцесів очеревини його основною метою є евакуація колекції і представлена черезшкірним дренажем (проводиться під ультразвуковим керівництвом або КТ) або хірургічним втручанням в контексті загальних медичних заходів: антибіотикотерапія, корекція гідро-електролітичного та кислотно-лужного дисбалансу, повноцінне харчування.

Дифузний гострий перитоніт

Причини дифузного гострого перитоніту можуть бути внутрішніми, зовнішніми або ятрогенними.

Внутрішні причини:

перфорація травного тракту (виразкова хвороба, перфорація пухлини, перфоративний дивертикуліт, запальний або ішемічний коліт, ускладнена хвороба Крона);
перфорації жовчі (гострий холецистит);
печінкове походження (розрив абсцесу печінки);
перитоніт апендикулярними перфораціями;
генітальний перитоніт (яєчниковий, матковий або сальпінговий);
сечовий перитоніт (розриви сечового міхура або сечовивідних шляхів);
відкриті заочеревинні колекції в очеревині (піонефроз, периненальний абсцес, абсцедовані заочеревинні пухлини).

Зовнішні причини: травми живота (проникаючі рани, контузії з розривами порожнинних органів).

Ятрогенні причини: ендоскопічні дослідження травного тракту (ендоскопія, ентероскопія, колоноскопія), клізми, хірургічне втручання.
Найчастіше вторинний дифузний гострий перитоніт утворюється під дією декількох видів бактерій (полімікробних). Виняток становлять перфоровані виразки, жовчні або підшлункової залози протягом перших 6 годин, спочатку асептичні, подразнення очеревини викликане хімічною дією травних соків.
Наявність польових факторів, таких як літній вік, анемія, гіпопротеїнемія, гіпотрофія, цукровий діабет, цироз печінки, новоутворення, імунодепресивне лікування посилює еволюцію перитоніту.

Які симптоми перитоніту?

біль є домінуючим, постійним симптомом з наступними характеристиками:

початок раптовий, інтенсивність болю дуже висока;
спочатку розташовувався на топографії ураженого органу, потім відчувався по всьому животу;
не поступається знеболюючим препаратам;
це займає не лише кілька хвилин;
вона посилюється під час дихання, кашлю та мобілізації;
біль може бути менш інтенсивною у літніх людей, лисих або пацієнтів з ослабленим імунітетом (імунодепресивні методи лікування, новоутворення).

блювота вони непослідовні на початку перитоніту і мають мінливий характер. Спочатку вони є рефлексами і мають шлунковий або жовчний шлунковий вміст. У пізніх формах вони стають каловими. Рясні та часті вони можуть спричинити серйозні гідро-електролітичні порушення, які підтримують деградацію загального стану.

Лихоманка присутня у більшості перитонітів і може бути високою з самого початку (38-39 ° C) або поступово зростати протягом годин перитоніту.

озноб (ознака викиду мікроорганізмів у кров) часто присутні, частіше малі та повторюються.

Порушення кишкового транзиту: тимчасова діарея виникає спочатку (найчастіше подразнює), після чого припиняється кишковий транзит фекалій та газів (спочатку вторинний щодо парезу кишечника).

гикавка це суперечливий знак. Це виникає в результаті подразнення діафрагмальної очеревини гнійною очеревинною рідиною.

Клінічне обстеження пацієнта з перитонітом

Клінічні ознаки тяжкості при перитоніті:

неврологічні розлади (часово-просторова дезорієнтація, змінений психічний статус);
респіраторна задишка;
частота серцевих скорочень> 120/хв, гіпотонія (пізній ознака);
мармурова шкіра (вторинна щодо периферичного звуження судин, що виникає при явищі централізації кровообігу).

Лабораторні та візуалізаційні дослідження:

Форми перитоніту та супутні симптоми

Апендикулярний перитоніт це найпоширеніша етіологічна форма. Він може бути узагальненим з самого початку або ускладнити абсцес або апендикулярний пластрон. Зазвичай це відбувається у молодих пацієнтів, які спочатку скаржаться на біль у правій клубовій ямці, пізніше генералізований по всьому животу.

Перитоніт перфорацією виразки шлунка або дванадцятипалої кишки воно починається раптово сильним болем, що знаходиться в епігастрії. Лихоманка відсутня в перші години (перитоніт спочатку хімічний). Пневмоперитонеум виявляється клінічно або рентгенологічно.

Перитоніт при перфорації кольок (також званий стеркоральний перитоніт) - важка форма перитоніту, часто з поганим прогнозом та підвищеною смертністю через септичний вміст калу, що потрапляє в порожнину очеревини.

Біліарний перитоніт є найчастіше ускладненням гострого холециститу, але може також виникати вторинно внаслідок травми жовчних проток, супроводжуючись у цьому випадку крововиливами у верхні відділи травної системи (спричиненими однією з найрідкісніших можливих причин травлення - гемобілія).