Грижа поперекового диска Аркадія Лікарні та медичні центри
Роль міжхребцевого диска полягає у поглинанні удару та механічних сил, що діють на хребет. Це пов’язано з підвищеним складом біохімікатів з високим вмістом води.
Фактори ризику
З віком вони трапляються структурні та біохімічні зміни, які полягають у зменшенні вмісту води (зменшується здатність поглинання ударів та її однорідний розподіл у хребті) та ослабленні фіброзного кільця. Таким чином, буде дозволено передавати матеріал диска (його грижу).
Інтенсивні фізичні зусилля, підняття тягарів, виконується в неправильному положенні на нетренованому поперековому м’язі хребта, що збільшує тиск на переважно задньому диску, сприяючи таким чином розтріскуванню фіброзного кільця.
Ожиріння, куріння, неправильне сидіння хребта в сидячому положенні, сидячий спосіб життя та заняття, що передбачають вплив сильних вібрацій є й інші фактори ризику грижі поперекового відділу.
Генетична схильність він досить великий у деяких випадках через наявність певного типу біохімічного компонента (колагену) у структурному складі дискового простору; ймовірність грижі міжхребцевого диска вища.
Клінічні прояви
Радикулопатія - пацієнти, які страждають на біль у попереку (біль у попереку), яка через певний проміжок часу (дні, тижні) опускається на ногу, маючи шлях, що відповідає шляху ураженого нерва (lumbosciatica/lumbocruralgia).
Ступінь болю може бути важко інтерпретувати, будучи суб’єктивним елементом, залежно від індивідуальної толерантності. Крім того, розташування грижі може впливати на інтенсивність симптомів, будучи вищим, якщо фрагмент диска екстрафорамінальний. Це можна пояснити стисненням, зробленим на спинному ганглії.
Симптоми посилюються при кашлі, чханні, маневруванні Вальсальвою, нахилі, довше залишаючись у тому ж положенні. У той же час вони можуть бути викликані тестом Лазега, який передбачає підняття ноги, піднятої прямо. Тест вважається позитивним, коли після підняття до кута 60 градусів болі в ногах або парестезії (поколювання) виникають по шляху розподілу болю; наявність лише болю в попереку не є частиною критеріїв.
Чутливі розлади - Залежно від розташування грижі, ми маємо такі ділянки з нижчою чутливістю: внутрішня щиколотка (HD L3-L4), великий палець і тильна сторона стопи (HD L4-L5), зовнішня щиколотка і підошовна поверхня стопи (HD L5-S1).
Порушення рухової функції - залежать від розташування грижі, наступним чином: чотириголовий м’яз стегна уражений у HD L3-L4, пацієнт не може досягти розгинання коліна; у HD L4-L5 уражається передній великогомілковий м’яз, уражається підошовний тильний згин; а у випадку HD L5-S1 страждає шлунково-м’язовий м’яз разом із підошовним згинанням.
Синдром хвоста - дуже серйозний прояв, який характеризується:
- розлади сфінктера - найпоширеніший тип затримки сечі;
- сідлова анестезія (оніміння в задньому проході, зовнішніх статевих органах, сідницях, промежині);
- двосторонній радикуліт (але може бути і одностороннім);
- руховий дефіцит, який вловлює більше одного нерва (нелікований може призвести до параплегії - неможливості ходити з паралічем нижніх кінцівок).
Це може статися у випадку великої грижі, як правило, медіанної і яка виникає при вже існуючій патології, такі як стеноз поперекового каналу; найчастіше трапляється на рівні L4-L5.
Диференціальна діагностика
Lumbosciatica може бути спричинена іншими патологіями, крім дегенеративної, супроводжуючись іншими важливими симптомами - так званими "червоними прапорами", які можуть направити нас до правильного діагнозу:
- інфекція/злоякісна пухлина: імунодепресія, лихоманка, інфекції сечовивідних шляхів, внутрішньовенне введення наркотиків, діабет, хронічне вживання алкоголю, рак в анамнезі, раптова втрата ваги, біль, що не покращується у спокої;
- переломи: нещодавня травма, похилий вік, остеопороз, хронічне вживання стероїдів;
- синовіальна кіста.
Окрім патології, пов’язаної з поперековим відділом хребта, симптоми можуть бути викликані іншими захворюваннями навколишніх органів (кіста яєчника, артроз, синдром Брунса-Гарланда: діабетична аміотрофія, судинна патологія: тромбоз, оклюзії).
Параклінічна оцінка зображення
Діагноз грижі диска ставиться на вибір ЯМР. Переваги цього дослідження полягають у тому, що воно дуже добре висвітлює внутрішньоканальний канал м’яких тканин (диск, нервові корінці, спинний мозок), а також поза медулярного каналу (можливість екстремально-латеральної грижі диска), неінвазивний, не опромінює і допомагає досягти диференціального діагнозу. Важливо знати, що МРТ не можна проводити пацієнтам, у яких в організмі є металеві стержні (виготовлені з іншого матеріалу, ніж титан), серцевим миротворцям та тим, хто має клаустрофобію.
Пацієнтам, які мають протипоказання або не можуть зробити поперековий відділ хребта, показана МРТ комп'ютерна томографія, але його чутливість і специфічність нижча при діагностиці грижі міжхребцевого диска. Він дуже добре виділяє кісткові структури (вказується у разі підозри на перелом), його ефективність займає менше (дуже важливо для пацієнтів, які страждають гіпералгією і не можуть довше стояти на місці) і не є інвазивною. Одним з недоліків є те, що в ньому використовується іонізуюче випромінювання.
мієлографія це менш застосовувана техніка. Це передбачає ін’єкцію контрастного матеріалу поперековою пункцією з подальшим КТ. Це надає нам функціональні дані у випадку асоціації зі стенозом поперекового каналу. До недоліків можна віднести той факт, що це інвазивний метод, можливість йодної алергії та той факт, що він не дає нам інформації про структури поза твердою мозковою оболонкою.
Рентгенографія поперекового відділу хребта не діагностує грижу міжхребцевого диска. Однак він може виявляти дегенеративні аспекти, такі як наявність остеофітів (дзьобів) або вроджені вади розвитку, такі як роздільна хребет.
дискографія це техніка, практична цінність якої досі залишається спірною. Це включає введення в диск розчинної речовини, щоб через створений тиск оцінити, чи біль подібний до того, який зазвичай відчуває пацієнт.
Аспекти візуалізації патології диска:
- дегенеративні зміни: звуження дискового простору, випинання диска, поява остеофітів, зміна зовнішнього вигляду міжхребцевого диска (гіпосигнал при T2WI);
- випинання диска: випинання диска, практично волокнисте кільце ціле і все ще утримує матеріал на місці. Цей аспект є загальним на практиці. Зазвичай безсимптомний, але може бути пов'язаний з болем у спині (біль у попереку без опромінення стоячи). Лікування, як правило, консервативне, включає фізіотерапію та лікарський контроль болю;
- грижа диска: фіброзне кільце розірване/тріснуте і дозволяє диску рухатися в контакті і створює компресію на сусідні структури (периферичні нервові корінці або спинний мозок, залежно від місця розташування). Назва захоплення відноситься до фрагмента диска, який від'єднався та мігрував з вихідного простору.
Лікування грижі поперекового диска
Консервативне лікування
Не кожна грижа диска оперована. Лікар буде співвідносити зображення МРТ та клінічні прояви пацієнта. Якщо між ними є розбіжності, спочатку вирішується провести консервативне лікування, яке може складатися з:
- знеболююче та протизапальне лікування, з роллю зменшення болю, запалення та м’язової контрактури;
- зміна повсякденної діяльності: уникати підняття тягарів, уникати інтенсивних фізичних навантажень, впливу холоду, різких рухів хребта;
- фізіотерапевтична терапія: новою системою медичного відновлення є Система Девіда, що має перевагу у виконанні персоналізованої терапії залежно від параметрів пацієнта, а рух контролюється і спрямовується виключно на м’язи цілі;
- епідуральні інфільтрації: як правило, показані при гострому початку і забезпечують короткочасне зменшення болю, коли лікування наркотиками більше не діє.
Хірургічне лікування
Показання до операції представлені:
- стійкість болю (lumbosciatica) при консервативному лікуванні принаймні 5-8 тижнів;
- біль, що впливає на повсякденне життя пацієнта;
- вказівки на "терміновість": синдром "хвоста", встановлення рухового дефіциту або його прогресування, гіпералгічний пацієнт, у якого нестерпний біль, що не поступається наркотикам.
Є більше багато видів хірургічних технік; їх застосування ґрунтується на різних критеріях, включаючи: розташування грижі міжхребцевого диска, зламаний та перенесений фрагмент чи ні, розмір грижі міжхребцевого диска та переваги хірурга. Метою втручання є усунення компресії (видалення/абляція фрагмента диска) та звільнення ураженого кореня (форамінотомія).
Мікроскопічна дискетктомія передбачає використання операційного мікроскопа під час видалення грижі. Вона має ту перевагу, що робить менший розріз, який, крім косметичного вигляду, також пов’язаний з меншим пошкодженням паравертебральних м’язів та інших структур. Це клінічно проявляється слабшим післяопераційним болем та легшим одужанням. У той же час кількість втраченої крові при операції менша.
Інші методи включають класична дискектомія, ендоскопічне втручання або процедури, що проводяться на рівні дискового простору: нуклеоліз, ендоскопічна черезшкірна дискектомія, термічна аннулопластика.
Як і будь-який тип хірургічного втручання, існує можливість виникнення ускладнень. Серед них ми можемо перерахувати ризик:
- кровотеча;
- інфекція;
- Свищ ліквору;
- посилення перехідного рухового дефіциту;
- венозний тромбоз;
- локальний рецидив.
У щоденній практиці ми прагнемо запобігти їх виникненню або вирішити їх якомога швидше.
Середня тривалість перебування в лікарні становить 3 дні. Пацієнта мобілізують на наступний день після операції та починають процедури фізичної/фізичної терапії, покликані забезпечити якнайшвидше нейромоторне відновлення та соціальну інтеграцію.
Пацієнтам важливо це знати переваги операції, коли потрібно, значно більші порівняно з ризиками, і страх не повинен затримувати операцію.