Helicobacter Pylori - практика просіювання, Відень

Що таке інфекція хелікобактер пілорі?

Загальна інформація

Слід мати на увазі, що поширеність хелікобактерної інфекції серед так званого здорового населення Австрії зростає з віком. 30-річні є позитивними приблизно в 25 відсотках випадків, 50-річні - у 40 відсотках. Показання до викорінення хелікобактерів наведені та зважені в таблиці нижче (Звіт про консенсус у Маастрихті, 1996 р.). На основі звіту про консенсус у Маастрихті ми рекомендуємо викорінення НР для:

Виразка дванадцятипалої кишки/виразка шлунка (поточна або анамнестична)

Низька злоякісна лімфома шлунка (MALToma)

Гастрит з важкими морфологічними змінами

Стан після часткової резекції шлунка

Позитивна сімейна історія раку шлунка

Значення знищення Нр є суперечливим і є предметом постійних досліджень щодо таких ознак:

Рефлюкс-езофагіт при тривалій терапії ІПП

Профілактика раку шлунка

Доцільними або необов’язковими показаннями є:

? перед тривалою терапією НПЗЗ або АСК (НПЗЗ: нестероїдні протизапальні препарати; АСК: ацетилсаліцилова кислота)

? Родичі 1 ступеня хворих на рак шлунка

? ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

Затверджені методи випробувань наведені в таблиці 1.

Оскільки оптичне зображення слизової оболонки шлунка все частіше вдосконалюється, нещодавно були розроблені нові та більш надійні критерії діагностики чисто ендоскопічного гастриту, крім того, без гістології - до Helicobacter pylori включно в шлунку за допомогою конфокальної лазерної мікроскопії.

Тим не менше, біопсія все ще необхідна для ендоскопічної діагностики хелікобактер пілорі.

Таблиця 1: Точність випробування рекомендованих методів виявлення хелікобактерної інфекції.

Чутливість (%)

Інвазивні методи (з ендоскопічної біопсії шлунка)

Неінвазивні методи (без ендоскопії)

Тест на антиген калу на основі моноклональних антитіл

Виявлення антитіл IgG у сироватці крові

IgG: імуноглобулін G; ПЛР: ланцюгова реакція полімерази

Виявлення хелікобактер пілорі за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є високочутливим і специфічним, а також швидким методом, але він поки що не є широко доступним. ПЛР-діагностика на зразках калу більш схильна до відмови, ніж на біопсіях. Молекулярно-генетичні методи також можуть бути використані для ідентифікації генів стійкості, наприклад, проти кларитроміцину, але не проти метронідазолу. Таким чином діагностуються такі фактори вірулентності, як zagA (цитотоксин-асоційований ген A) або vacA (вакуолізуючий цитотоксин A). Однак знання про фактори вірулентності та патогенності ще не перетворюється на рішення щодо клінічної терапії.

Збір матеріалів для наступних неінвазивних тестів не прив'язаний до апарату, тому це можливо в будь-якій практиці. Отриманий тест-матеріал направляється в лабораторію.

Заснований тест на дихання сечовиною

такі як RUT (швидкий тест на уреазу) на уреазну активність Helicobacter pylori. Сечовину, позначену 13C або 14Glsotope, вводять з тестовим напоєм. Уреаза Helicobacter pylori гідролізує сечовину. Вироблений вуглекислий газ можна виявити у повітрі, яким ми дихаємо. Порівнюючи 1-й зразок дихального газу перед введенням сечовини та 2-й зразок через 30 хвилин після введення сечовини, можна зробити висновки про активність уреази. Відносні концентрації 13G або r4G

У лабораторії вимірюють ізотопи зразків дихаючих газів. Ізотоп l3c стабільний, тобто не радіоактивний, так що він є кращим як маркер перед радіоактивним ізотопом 1aG.

Цей тест заснований на виявленні активності бактеріальної уреази, яка гідролізує сечовину до вуглекислого газу та амонію. Біопсія слизової, колонізованої бактеріями Helicobacter pylori, призводить до зміни кольору тестового середовища, як правило, протягом 1 години. Після ендоскопії з пацієнтом часто можна обговорити позитивний результат тесту. Тест має високу специфічність, якщо лише повні зміни кольору оцінюються як позитивні результати та спостерігається максимальний час зчитування, який іноді має різну тривалість для різних комерційних тестів.

Можна взяти дві біопсії: 1 в антрумі шлунка, 2-3 см препілоричної та 1 в середній частині тіла, кожна з більшої кривизни.

Ерадикаційна терапія має сенс лише в тому випадку, якщо доведено зараження. Було досліджено велику кількість комбінованих схем. Слід застосовувати схеми терапії, які досягли рівня викорінення щонайменше 80% у рандомізованих контрольованих дослідженнях терапії з аналізом ITT (ITT: Intention-toTreat).

Перші дві зі схем, згаданих у таблиці 2, італійська та французька потрійна терапія, найкраще доводять свою ефективність дослідженнями. Резистентність до кларитроміцину знижує ефективність обох схем більш ніж на 50%. Одинарна резистентність до метронідазолу знижує швидкість знищення Helicobacter pylori італійської потрійної терапії приблизно на 30%, при подвійній резистентності до кларитроміцину та метронідазолу ця терапія майже неефективна. Через все ще відносно низьку поширеність претерапевтичної резистентності до кларитроміцину в даний час рекомендуються обидві потрійні терапії. Рекомендація S3 надає перевагу італійській терапії, оскільки вона переноситься краще, тоді як інші рекомендації ставлять французьку терапію на перше місце. У часовій тенденції останніх кількох років успіх викорінення обох схем поступово зменшується, головним чином за рахунок збільшення стійкості до кларитроміцину.

Послідовність терапії в основному оцінювали в Італії, де рівень ерадикації був приблизно на 10% вищим, ніж при потрійній терапії. Поясненням цього є високі показники стійкості до кларитроміцину. Дані для Німеччини настільки ж обмежені, як і для чотириразової терапії,

Терапія першої лінії HLO

Вибираючи першу терапію, важливо продумати варіанти терапії другої лінії.

Основним принципом вибору терапії другого ряду є уникнення антибіотиків першого ряду з потенційною посттерапевтичною стійкістю. Постітерапевтичний опір є загальним явищем; H. як очікується у понад половині випадків. Тому повторення терапії, що містить кларитроміцин, не підходить, навіть якщо це часто практикується.

Тому і рекомендації Маастрихту III, і американські рекомендації рекомендують французьку терапію як терапію першої лінії, а чотиримісну терапію, що містить вісмут, як терапію другої лінії. З іншого боку, рекомендація S3 обережно ставиться до препаратів, що містять вісмут, і не класифікує чотириразову терапію як рекомендовану терапію другого ряду. Вісмут досі залишається суперечливим, у Франції його не дозволили застосовувати довгостроково через енцефалопатію, у США він навіть відпускається без рецепта і є затвердженим компонентом терапії ерадикації. Недавній мета-аналіз підтверджує безпеку вісмуту при ерадикаційній терапії. У Німеччині препарати вісмуту можна недорого замовити в міжнародних аптеках. У Німеччині також досліджували чотириразову терапію з хорошими показниками викорінення. Слід вказати на темний колір табуретки. Капсула, що складається з субцитрату вісмуту, метронідазолу та тетрацикліну, схвалена в США в поєднанні з ІПП як терапія першої лінії і, згідно з рандомізованим контрольованим дослідженням, опублікованим цього року, досягла рівня викорінення 79 проти 55% (аналіз ITT) за допомогою французької потрійної терапії в Європі.

Окрім стійкості до антибіотиків, недостатня прихильність до терапії є другою основною причиною відмови терапії. Тому необхідно ще раз обговорити з пацієнтом показання до терапії другої лінії та її можливі побічні ефекти. Слід враховувати рекомендацію щодо тривалої терапії 10-14 днів для терапії другого ряду. Статистично менш важливими, але в окремих випадках, можливо важливими як негативні фактори, є молодий вік, куріння та швидкий метаболізм ІПП. Всі останні фактори пов'язані з вищим виробництвом кислоти. Амоксицилін та кларитроміцин залежать від майже повного придушення кислоти під час терапії ерадикації. Це є обґрунтуванням високодозової подвійної терапії амоксициліном та РР! Хоча посттерапевтичної резистентності до амоксициліну немає, терапевтичний успіх коливається від 50 до 80%.

У настанові S3 потрійна терапія амоксициліном-метронідазолом також згадується як терапія другої лінії, яку раніше також називали потрійною терапією. Після невдалої французької терапії її можна використовувати для уникнення резистентності. Однак на це значно більше впливає резистентність до метронідазолу, ніж чотириразова терапія (Таблиця 3).

Нові антибіотики, такі як левофлоксацин, моксифлоксацин або рифабутин, можна поєднувати в рамках потрійної терапії амоксициліном або між собою. Вони простіші у використанні, ніж згадані до цього часу. Однак слід враховувати згадану вище поширеність резистентності до хінолонів. Моксифлоксацин виявляється принаймні таким же ефективним, як і левофлоксацин. Існує також стійкість до рифабутину. Тому рекомендується проведення претерапевтичного тесту на резистентність та консультація фахівця з терапії хелікобактер пілорі, найпізніше, коли 2 терапії вже провалились. Застосування рифабутину може бути виправданим в окремих випадках; його широке застосування спричинить питання про індукцію стійкості до мікобактерій та стафілококів, на відміну від хелікобактерних, гостро небезпечних для життя патогенів. Через високу поширеність резистентності та протипоказання деяких антибіотиків рекомендується тестування на резистентність для дітей перед першою терапією.

3 терапії другого ряду при інфекції хелікобактер пілорі.